ATENCIÓN TRANSCULTURAL A LOS INMIGRANTES EL LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIAS. REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA |
Ángela
Pallarés y Grims |
DUE.
Grup de Receca de Inmigracio i Salut |
Introducción:
Para conocer el “estado de la ciencia” sobre la atención
a la población inmigrante en los servicios de urgencias
hospitalarios es necesario que los investigadores
aborden una revisión exhaustiva con técnicas de
Enfermería Basada en la Evidencia de la literatura
disponible sobre salud de la población inmigrante en el
ámbito del Estado español.
Objetivos:
(1) Analizar críticamente, mediante técnicas de
Enfermería Basada en la Evidencia, la literatura
científica sobre interacción de la población inmigrante
con nuestros servicios de urgencias hospitalarias.
(2) Determinar las características socio-sanitarias de
dicha atención sanitaria para establecer áreas de mejora
de la calidad asistencial.
Metodología:
Revisión sistemática de la literatura científica con
criterios de enfermería basada en la evidencia.
Resultados:
La mayoría de estudios seleccionados eran descriptivos
(41; 80,3%). Únicamente 4 trabajos pudieron clasificarse
de explicativos por el tratamiento de las variables de
confusión en el diseño o el análisis. En relación al
nivel de evidencia (excluidos los estudios cualitativos)
fue predominantemente nivel III (opiniones basadas en
estudios descriptivos) con el que se clasificaron 45
(95,7%) y sólo los dos restantes alcanzaron un mejor
nivel de evidencia científica II-3. Dadas las
características epidemiológicas del objeto de estudio se
consideró que el estudio de cohortes II-2 y II-3 era el
mejor diseño no experimental disponible en este tipo de
investigaciones ya que lamentablemente ningún trabajo
estaba diseñado con nivel de evidencia I.
Conclusiones:
Los resultados de la investigación en este campo no son
concluyentes debido a que mayoritariamente se han
obtenido de forma retrospectiva con inadecuada
identificación y selección de la población inmigrante,
presentan problemas con las fuentes de información o
bien carecen de validación rigurosa de los instrumentos
empleados.
Palabras
clave (términos Mesh): Inmigración, servicios de
urgencias, revisiones sistemáticas, enfermería basada en
la evidencia.
La Ley Orgánica 4/2000, de 11 de Enero, sobre derechos y
libertades de los extranjeros en España y su integración social
garantiza la atención sanitaria en los servicios de urgencias
para cualquier ciudadano extranjero con independencia de su
situación administrativa en nuestro país.
Este marco legal establece una visión humanitaria muy
loable de nuestro sistema sanitario pero conlleva que,
teóricamente, la población potencial que debería
atenderse en estos servicios podría alcanzar los 6.000
millones ya que toda la población mundial adquiere
derecho para su asistencia urgente.
Este hecho, entre otros, justifica el que los Servicios
de Urgencias sean la principal puerta de entrada al
Sistema Sanitario de la población inmigrante. Esta
realidad se observa en la mayoría de estudios como el de
Cots et al1, que en un trabajo descriptivo y transversal
sobre la utilización de servicios sanitarios de
inmigrantes y autóctonos encontró que los inmigrantes de
países de renta baja (renta per cápita inferior a
746 dólares) representaban el 13,3% de las admisiones en
estos servicios.
Para conocer el “estado de la ciencia” sobre este tema
es necesario que los investigadores aborden una revisión
exhaustiva con técnicas de Enfermería Basada en la
Evidencia de la literatura disponible sobre salud de la
población inmigrante en el ámbito del Estado español.
El número de estudios, realizados en nuestro país,
dirigidos a analizar la atención sanitaria de estos
colectivos ha aumentado progresivamente, especialmente
en los últimos cinco años. Mientras que entre 1993 y
1999 sólo se publicaron 14 trabajos2, entre 1999 y 2004
la cifra se multiplicó por catorce alcanzando los 162
estudios publicados.
Sin embargo, sigue siendo necesario el análisis crítico
de estas publicaciones para detectar posibles
limitaciones metodológicas, tanto problemas de diseño
como insuficiente tamaño muestral, que limiten la
validez de los resultados necesarios para conocer la
situación actual del problema en nuestro país.
-
Analizar críticamente, mediante técnicas de
enfermería basada en la evidencia, la literatura
científica sobre interacción de la población
inmigrante con nuestros servicios de urgencias
hospitalarias.
-
Determinar las características sanitarias de dicha
atención para establecer áreas de mejora de la
calidad asistencial.
Revisión sistemática de la literatura con criterios de
Enfermería Basada en la Evidencia basada en la búsqueda y
evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan
respuesta a una misma pregunta.
Los criterios de praxis incluyeron:
-
Objetivos claros y establecidos, o sea que la
pregunta clínica que se desea responder esté
claramente especificada en cuanto a población de
interés, intervención o exposición que se desea
evaluar, y resultados que se desean medir.
-
Estrategia de búsqueda de la evidencia documentada y
comprensible, para lo cual se especificaron los
criterios de selección de las investigaciones que se
incluirán en la revisión , en cuanto al tipo de
pacientes (población), tipo de intervención,
resultados a medir, y al tipo de diseño metodológico
de las investigaciones que se incluirán.
-
Evidencia obtenida sujeta a una evaluación de
calidad mediante un sistema explícito, en cuanto a
su diseño, implementación y análisis para determinar
si sus resultados son suficientemente confiables.
-
Evaluación de calidad de los estudios realizada por
más de una persona utilizando criterios
preestablecidos, realizada en forma independiente y
en lo posible con el desconocimiento de los nombres
de los autores y las revistas, los países de
procedencia y los resultados , ya que estos datos
podrían influir en la evaluación de calidad de los
estudios e introducir sesgos.
-
La
forma de combinar la evidencia de los estudios
individuales claramente especificada mediante un
test de homogeneidad que descarte la probabilidad de
que las diferencias entre los resultados se deban al
azar.
Atendiendo a estos preceptos, la búsqueda se realizó en
las siguientes bases de datos electrónicas: Medline,
Embase, Pascal, Índice Médico Español, BDIE-enfermería,
Cuiden, Cuidatge, CSICCiencias Humanas y Sociales. Esta
búsqueda se complementó con los catálogos bibliográficos
de la US National Library of Medicine y el Catálogo
español del ISBN. Se utilizaron tres categorías de
descriptores relativos a inmigración, salud, utilización
de servicios sanitarios y localización en instituciones
del Estado español.
Las ecuaciones de búsqueda se confeccionaron mediante
los tres tipos de descriptores, adaptados al thesaurus e
idioma de la base de datos, unidos por el operador
booleano AND. Se restringió la búsqueda a ensayos
clínicos realizados en humanos, publicados en inglés,
francés, castellano o catalán en fecha posterior a
diciembre de 1999.
Se excluyeron los estudios de población inmigrante de
países desarrollados (rentas medias y altas).
Los estudios filtrados mediante la tabla de lectura
crítica de Sackett3 que superaron el análisis fueron
transcritos a una tabla de síntesis de la evidencia que
incluyó como variables principales autor, año de
publicación del estudio, tipo estudio, población y
pérdidas en el seguimiento, resultados: (variable/s
principal/es y variables/s secundaria/s), magnitud
efecto (valores de las de la/s variable/s principal/es y
las variables/s secundaria/s mediante los estimadores
más relevantes para caracterizar los grupos –odds ratio,
intervalos de confianza, media y desviación estándar-
así como el nivel significación estadística inferencial
en la comparación) y nivel evidencia según la escala de
la US Preventive Task Force4:
I=Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorizado y controlado diseñado de forma
apropiada.
II-1=Evidencia obtenida a partir de meta-análisis,
revisiones sistemáticas o ensayos controlados no
aleatorizados y bien diseñados.
II-2=Evidencia obtenida a partir de estudios de
cohorte o caso-control bien diseñados, realizados
preferentemente en más de un centro o por un grupo
de investigación.
II-3= Evidencia obtenida a partir de múltiples
series comparadas en el tiempo con o sin
intervención 3.
III=Opiniones basadas en experiencias clínicas,
estudios descriptivos o informes de comités de
expertos sin base experimental).
Una vez los datos fueron transferidos a una tabla de
síntesis de la evidencia se sometieron a un test de
homogeneidad para garantizar la relevancia de los
resultados.
Se identificaron 162 resúmenes de documentos con los criterios
citados. Dos revisores expertos en lectura crítica de la
literatura científica revisaron de forma independiente (peer
review) los estudios descartando los trabajos con nivel de
evidencia III que no aportaban datos experimentales así como los
que no representaban una contribución de interés sobre temas de
salud o uso de los servicios sanitarios de la población
inmigrante.
Se seleccionaron 51 publicaciones que superaron los
filtros metodológicos citados. La temática más frecuente
fue la relativa a salud y morbimortalidad (33 estudios;
64,8%) seguida de la utilización de servicios sanitarios
(9 estudios; 17,7%) y de las condiciones socioeconómicas
de la población inmigrante (6; 11,7%). Sorprendentemente
sólo 3 trabajos (5,8%) hacían referencia a la
interacción entre el personal sanitario y el paciente
inmigrante.
La mayoría de estudios seleccionados eran descriptivos
(41; 80,3%) ya que presentaban descripción de las
frecuencias sin relación de asociación entre las
diferentes variables. Únicamente 4 trabajos pudieron
clasificarse de explicativos por el tratamiento de las
variables de confusión en el diseño o el análisis. Las
investigaciones publicadas incluían mayoritariamente
metodología cuantitativa (47; 82,1%) y sólo cuatro
utilizaron métodos cualitativos.
En relación al nivel de evidencia (excluidos los
estudios cualitativos) fue predominantemente nivel III
(opiniones basadas en estudios descriptivos) con el que
se clasificaron 45 (95,7%) y sólo los dos restantes
alcanzaron un mejor nivel de evidencia científica II-3.
Dadas las características epidemiológicas del objeto de
estudio se consideró que el estudio de cohortes II-2 y
II-3 era el mejor diseño no experimental disponible en
este tipo de investigaciones ya que lamentablemente
ningún trabajo estaba diseñado con nivel de evidencia I.
Las principales limitaciones de estos trabajos fueron de
tres tipos:
1-
Problemas en la identificación y selección de la
población inmigrante que constituye la muestra. Este
hecho introduce sesgos de selección como el
observado en el estudio de Cañabate5 sobre la
frecuentación en consultas y urgencias que incluye
turistas e inmigrantes de países desarrollados.
Además muchos de los trabajos presenta otros sesgos
de selección como el descartar individuos que no
entienden el castellano (sin apoyarse en mediadores
y/o traductores culturales)6 y carecer de
predeterminación rigurosa del tamaño muestral y de
aleatorización con estratificación según la
prevalencia de los diferentes colectivos de
inmigrantes7.
2-
Problemas con el diseño de la investigación y las
fuentes de información especialmente en los estudios
retrospectivos basados en el análisis de historias
clínicas en el que la captura de datos tiene una
sensibilidad limitada para identificar la
nacionalidad especialmente en los inmigrantes
iberoamericanos 8 . Este problema dificulta conocer
las auténticas tasas de prevalencia de los problemas
de salud y la frecuentación de los dispositivos
sanitarios.
3-
Falta de validación de los instrumentos. El 45% de
los estudios cuantitativos utiliza encuestas o
cuestionarios de diseño propio. En ningún trabajo
los autores demostraron concluyentemente que las
herramientas utilizadas habían sido validadas
adecuadamente. Este es un hallazgo concordante con
revisiones previas2 que demuestran que en la mayoría
de investigaciones los instrumentos no habían sido
sometidos a estudios piloto ni a técnicas tipo
Delphi o alfa de Chronbach que demostrasen la
solidez de constructo y validez interna y sólo
ocasionalmente se habían empleado métodos de
testretest para confirmar su estabilidad temporal.
A pesar de estas
limitaciones la información disponible, respecto
al estado del conocimiento del problema, puede
sintetizarse en los siguientes puntos:
1- El crecimiento de la
población inmigrante (de 200.000 personas a principios
de los años 90 a más de 1.600.000 en 2003) plantea un
reto ineludible para nuestro Sistema Nacional de Salud9.
2-Por las razones citadas
los servicios de urgencias representan una de las
principales puertas de entrada de los inmigrantes de
países de renta baja a nuestro sistema sanitario
representado una séptima parte de su actividad
asistencial.
3- El principal problema
consiste en diseñar intervenciones frente a estos
colectivos vulnerables, que teniendo en cuenta sus
características diferenciales (lengua, cultura,
religión, interpretación de salud y 4 enfermedad)
permitan adaptar los dispositivos sanitarios para
mejorar la calidad de la atención sanitaria ofertada.
4- Los resultados de la
investigación en este campo no suelen ser concluyentes
debido a que mayoritariamente se han obtenido de forma
retrospectiva con inadecuada identificación y selección
de la población inmigrante, presentan problemas con las
fuentes de información o bien carecen de validación
rigurosa de los instrumentos empleados. A estas
limitaciones se añade el que sólo abordan en menos del
6% de los estudios uno de los elementos clave de la
calidad percibida: la interacción entre profesionales
sanitarios y pacientes inmigrantes.
5- Existe suficiente
evidencia científica para caracterizar, sin hallazgos
totalmente concluyentes, algunos de los rasgos
diferenciales que podrían tener estos pacientes como2:
a. Una
edad media más joven y motivos de consulta prevalentes
propios de este segmento de edad como la atención gineco-obstétrica
en mujeres y la patología digestiva en hombres10.
b. Su precariedad laboral que podría influir en su
salud.
c. Una prevalencia probablemente más alta de mala salud
autopercibida y mayor incidencia de somatizaciones y
menor de psicopatías crónicas11
d. Una supervivencia menor en enfermedades como la
infección por HIV12.
e. Un probable peor seguimiento de las pautas
preventivas y terapéutica13.
1. Quedan interrogantes originados por la
escasez de información relevante sobre aspectos
clave para garantizar la equidad, en relación a
los pacientes autóctonos, en la provisión de
atención sanitaria a los inmigrantes. En este
sentido, conocemos parcialmente el estado de
salud de estos colectivos pero desconocemos el
impacto de otros factores como los
socioeconómicos, los clínicoasistenciales o el
papel de las intervenciones preventivas que
influyen tanto en la accesibilidad como en la
utilización o en la percepción de calidad de la
atención sanitaria.
2. En un campo donde la investigación clínica plantea
muchas preguntas y ofrece pocas respuestas, existen
cuestiones que deben resolverse prioritariamente. Entre
ellas destacan las centradas en el elemento clave de la
atención: la interacción profesionales-pacientes
inmigrantes.
1
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