MODELOS
DE TRIAJE EN SALUD MENTAL |
Juan
Carlos Larumbe Iriartte, Elena Martínez Bayarri
Ubillos, Esperanza Aranguren Erdozain, José AQntonio
Capel del Río |
Servicio
de Urgencias. Hospital de Navarra |
En este trabajo pretendemos conseguir una visión general de los
modelos de Triage referidos al paciente de Salud Mental que
existen en el mundo, centrándonos en especial en los modelos
estructurados de 5 niveles de gravedad (por ejemplo los modelos
Canadiense, Australiano, Manchester, E.S.I., y SET).
Queremos conocer también la existencia de modelos
exclusivos de triage en salud mental y si estos son
útiles o no en su empleo en las Urgencias generales.
Queremos también exponer a si mismo el triage/RAC del
paciente psiquiátrico que se encuentra vigente en
nuestro hospital.
PALABRAS
CLAVE: Triage/R.A.C. Salud Mental. Nivel de Gravedad.
Crisis, urgencia y emergencia psiquiátrica Escala
Canadiense. Escala Australiana. Triage de Manchester.
E.S.I. Mental Health Triage Scale. Modelo Propio de
R.A.C. psiquiatrica.
El termino triaje o triage es un neologismo, en castellano solo
se autoriza el uso del verbo triar, el cual se define como
escoger, separar, o entresacar. El concepto fue desarrollado en
su día por la medicina de guerra y catástrofes para la rápida
selección de heridos, y se ha generalizado posteriormente para
toda la medicina de urgencias.
Las definiciones del proceso de Triage son difíciles, en
un primer momento se definió como un proceso de
categorización dinámica de la asistencia a heridos y
lesionados basado en el pronóstico de sus lesiones y en
su probabilidad de supervivencia.
Esto dejo paso a su uso como concepto civil como por
ejemplo en la definición de Cook y Sinclar en la que “el
triage seria el proceso mediante el cual un paciente es
valorado a su llegada al Servicio de Urgencias para
determinar la urgencia del problema y asignar el recurso
de salud apropiado para el cuidado del problema
identificado; el paciente es clasificado de acuerdo con
las prioridades de su cuidado”.
El triage ha pasado a convertirse en un proceso dinámico
de decisión que define la prioridad de asistencia a un
paciente según su estado. Esto no solo se refiere a la
urgencia, en tiempo, de asistencia, si no también al uso
adecuado de los medios asistenciales disponibles. Se
trata de mejor y adecuar la asistencia de urgencia según
la idea “cuidar que la persona adecuada reciba la
asistencia adecuada en el lugar adecuado y por los
motivos adecuados”.
Este proceso dinámico es realizado de modo habitual por
el personal de enfermería, esta aplicación enfermera ha
dado lugar al Triage comprensivo, se trata de un tipo de
sistema más avanzado, que ha sido desarrollado en los
Estados Unidos. Este apoyado por la Emergency Nurses
Asocciation Asociación de Enfermeras De Urgencias (ENA)
en sus Estándares para la Práctica de la Profesión
enfermera de Urgencias: “La enfermera de Urgencias
realiza el triaje de cada paciente y determina la
prioridad de los cuidados basándose en las necesidades
físicas, de desarrollo y psicosociales así como en
aquellos factores que influyen en el acceso a la
asistencia médica y determina el flujo del paciente
dentro del sistema de cuidados de Urgencia”.
En nuestro país el concepto fue desarrollado en nuestro
país por la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias
y Emergencias, (SEEUE) que lo define en su Recomendación
científica 99/01/01, de 15 de junio de 1999, revisada y
adaptada a 15 de noviembre de 2004(1).
Posteriormente se han desarrollado numerosas guías
clínicas en distintos países intentando mejorar la
calidad del triage.
En la mayoría de ellas el paciente psiquiátrico brilla
por su ausencia. Esto no es fácilmente explicable
considerando que el 3 % de los usuarios de los servicios
de urgencia en los países occidentales presentan
patología centrada en la salud mental.
En algunos centros y partiendo de la definición de los
conceptos de crisis, urgencia y emergencia psiquiátrica,
se desarrollan guías clínicas para su utilización por
enfermería de los servicios de urgencia de los
hospitales generales. Estos procesos se completan con
árboles de decisión para definir las actuaciones a
realizar por el personal asistencial.
En el terreno psiquiátrico nos encontramos que si bien
es fácil definir o reconocer “síntomas”, el triage
psiquiátrico se vuelve difícil al trata de objetivar
claramente situaciones de violencia ya sea hacia si
mismo o los demás, por no hablar de, por ejemplo de
indicaciones de internamiento, que en nuestra profesión
no solo dependen del cuadro clínico presentado si no
también, y muchas veces principalmente, del soporte de
las redes de apoyo del paciente. Esto nos lleva a
intentar la definición de los conceptos crisis, urgencia
y emergencia, para conseguir una base sobre la que se
puede soportar un triage psiquiátrico.
Usando la definición de Rijnders consideramos las crisis
como “aquellas situaciones en las que se produce una
alteración del equilibrio sistémico por una situación no
esperada”. Se debe actuar pero hay tiempo y
posibilidades. El objetivo de una intervención sobre una
crisis, no es crear un sistema estable que funcione
perfectamente; si no reconducir la situación hacia la
normalidad y el tratamiento regular.
La urgencia en psiquiatría es una situación de crisis en
la cual el sistema no dispone de las estrategias
necesarias para solucionarla; y sobre todo aquellas en
las que el factor tiempo es imperativo. De tal forma que
la asistencia o ayuda no puede esperar; ya que si no la
crisis empeoraría y desembocaría en nuevos y mayores
problemas. La Emergencia se define en psiquiatría como
aquellas situaciones extremas en las que la agresión
directa o indirecta, a si mismo o los demás se presenta
como el síntoma dominante. Este debe ser tratado para
evitar consecuencias. Nos referimos no solo a pacientes
violentos y agitados por cuadros psicóticos de variada
etiología o conductas suicidas activas, si no también a
patologías como delirium, intoxicaciones agudas por
drogas legales o ilegales, etc. Una emergencia requiere
una actuación inmediata y sin demora.
Queremos conocer los distintos modelos de Triage psiquiátrico o
de salud Mental que se realizan por parte del personal de
Enfermería a lo largo del mundo.
Comparar esas experiencias con nuestro sistema actual en
fase de revisión para su paso de un sistema de 4 niveles
a uno de 5...
Concretar si es mejor incluir la clasificación de
pacientes de salud Mental en el sistema general de
triage por nivel de gravedad o debería realizarse una
escala especifica que discrimine mejor el proceso.
Revisión de los modelos de Triage estructurado de 5 niveles que
poseen una mayor fiabilidad, serian el Australasian Triage Scale
2), The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS),(3),(4)
Manchester triage system (5), , Emergency Severy Index(6),
Sistema Español de Triage- Modelo Andorrano de Triage
(7),(8),(9),(10) .
Revisión de un modelo exclusivamente de salud Mental
basado en el Australasian Triage Scale, denominado
Mental Health Triage Scale, desarrollada en el Victorian
Emergency Department Mental Health (11), (12), (13),
(14) .
Comparación con nuestro modelo propio actual modelo
actual de 4 niveles de gravedad llamado RECEPCIÓN,
ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE PSIQUIATRICO (15)
(16).
MODELO
AUSTRALIANO. AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE |
Indica que los pacientes que presentan problemas de salud mental
o alteraciones del comportamiento deben ser triados según su
clínica y las circunstancias de su urgencia, como el resto de
pacientes del SU.
Incluye en sus descriptores por categorías:
-
Nivel
1 (Atención inmediata por parte de Medico y
enfermería) Desorden severo del comportamiento con
amenaza inmediata de violencia extrema.
-
Nivel
2 (Atención inmediata por parte de enfermería y del
medico en 10 minutos) Alteraciones del
comportamiento y psiquiátricas: violento o agresivo,
amenaza inmediata para el mismo u otros, requiere o
ha requerido contención tanto física como química u
de otro orden, agitación o agresividad severa.
-
Nivel
3 (Atención por parte de Medico y enfermería en 30
minutos) Alteraciones del comportamiento y
psiquiátricas: muy apenado, riesgo de daño hacia el
mismo, psicosis aguda o desordenes graves del
pensamiento, crisis circunstancial, daño deliberado
hacia uno mismo , agitado/retraído, potencialmente
agresivo.
-
Nivel
4 (Atención por parte de Medico y enfermería en 60)
Alteraciones del comportamiento y psiquiátricas:
problema de salud mental semi-urgente, ningún riesgo
inmediato de daño a si mismo o a otros bajo
observación.
-
Nivel
5 (Atención por parte de Medico y enfermería en mas
120 minutos) Alteraciones del comportamiento y
psiquiátricas: Paciente conocido con síntomas
crónicos, crisis social, paciente clínicamente
asintomático.
MODELO
AUSTRALIANO. AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE MENTAL HEALTH |
Desarrollada en el Victorian Emergency Department Mental
Health a partir del modelo citado se trata de una escala
exclusivamente de pacientes de salud Mental. Sus motivos
de consulta incluyen:
Nivel 1
Riesgo importante de daño a si mismo u otros
Presentación típica: - Comportamiento violento,
posesión observada de armas, ideas de
autodestrucción en el SU, agitación extrema y
comportamiento extraño y/o desorientado.
Nivel 2
Riesgo probable de daño a si mismo u otros Y/O del
paciente con contención física en el SU Y/O
alteraciones del comportamiento severas
Presentación típica: Agitación extrema, Agresividad
física y verbal, confuso, incapaz de cooperar,
alucinaciones, ilusiones delirantes, paranoia,
requiere contención, existe riesgo elevado de
tentativa de suicidio, existe amenaza divulgada de
evasión del tratamiento.
Nivel 3
Riesgo posible de daño a si mismo u otros Y/O
pacientes con alteraciones del comportamiento
moderadas y/o angustia severa.
Presentación Típica: Angustia, agitación, conducta
introspectiva, comprensión ambivalente del tto.
Nivel 4
Angustia moderada
Presentación típica: Ninguna agitación, paciente
irritable sin agresividad, cooperador, cuenta
historia coherente.
Nivel 5
Ningún peligro de daño para el mismo u otros y/o
ninguna señal de ansiedad aguda y/o ninguna
alteración del comportamiento.
Presentación típica: Cooperador, comunicativo y
capaz de seguir un plan de tratamiento, capaz de
discutir sobre su comportamiento, obediente las
instrucciones recibidas
Los tiempos de atención son los mismos del modelo de
triage australiano general.
Esta herramienta de triage creada en este centro ofrece
además una guía para la supervisión del proceso las
acciones que se efectúan sobre el paciente y las
consideraciones sobre el retriage.
MODELO
CANADIENSE. CANADIAN EMERGENCY DEPARTAMENT TRYAGE &
ACUITY SCALE |
Para este modelo los pacientes psiquiátricos o con
alteraciones de su salud mental no tendrían motives de
consulta en el nivel 1
Nivel 2
Psicosis
Aguda/Agitación extrema: Algunos problemas metabólicos y
toxicológicos u otras etiologías orgánicas pueden
explicar, a veces, los síntomas de estos pacientes. Si
una psicosis o agitación aguda forman parte de un
problema psiquiátrico conocido, el paciente y el SU se
van a beneficiar de una intervención rápida incluso con
el uso de antipsicoticos y sedantes (contención química)
o, si es necesario, de la contención física.
Nivel 3
Psicosis
aguda y\o paciente suicida: paciente con problema
psiquiátrico, sin agitación efectiva pero donde persiste
una incertidumbre en cuanto a la peligrosidad del
paciente para él mismo u otros. Con signos vitales
normales. El comportamiento puede estar perturbado pero
el paciente no es violento y permanece cooperativo.
Ciertos pacientes con psicosis maníaco- epresiva.
Requiere un medio ambiente seguro y empatico y una
evaluación en cuanto al riesgo de intoxicación.
Nivel 4
Ideas
suicidas - depresión: pacientes que expresan ideas
suicidas y que pueden haber expresado ideas pero no
parecen agitados. Con Signos vitales normales. Porque el
riesgo suicida y la posibilidad de una intoxicación
voluntaria son a menudo difíciles de identificar, estos
pacientes deben ser acompañados por una persona
responsable y son reevaluados periódicamente. Debemos
estimar el riesgo suicida entre los pacientes
deprimidos. El personal de Triage debe dar pruebas de
empatia y, en la medida de lo posible, acompañar al
paciente en un lugar tranquilo y seguro.
Nivel 5
Problemas
psiquiátricos: la razón de consulta puede parecer menor
o insignificante desde el punto de vista del personal,
pero estos pacientes pueden también sentirse frustrados
por la falta de servicios de s alud adaptados. También
puede haber falta de informaciones sobre las opciones
alternativas. El personal debe ser receptivo y sensible
a los aspectos socioeconómicos y culturales lo que les
permite evaluar y estimar el nivel de cuidados
requeridos y el grado de peligrosidad. Encontramos
problemas de depresión crónica o recurrente, confusiones
de la personalidad o de control de los impulsos, ciertos
problemas psiquiátricos crónicos más serios o en fin
problemas de comportamiento sin signos de deterioro.
Debemos observar que las funciones mentales superiores
sean normales, sin signos o síntomas somáticos o
vegetativos (apetito, peso, sueño, lágrimas
inexplicadas), y constantes vitales normales.
Los tiempos de atención por niveles son iguales que en
el modelo australiano.
SISTEMA
ESPAÑOL DE TRIAGE. MODELO ANDORRANO DE TRIAGE |
Define a los pacientes con problemas de Salud Mental en
la categoría sintomática de alteraciones Psiquiátricas.
E incluye en esta categoría diagnostica: Atención
psiquiatrita sin especificar, Alteración del sueño
insomnio, ansiedad y nerviosismo , deshabituación de
drogas y alcohol, falta de animo y depresión,
Hiperactividad, intento de Autolisis , miedos y fobias,
problemas de identidad y de autoestima.
Los motivos de consulta de esta categoría incluyen:
Nivel1
Situaciones de agitación y violencia extrema
(situación de peligro para el paciente y su entorno)
Nivel 2
Agresividad y Agitación en paciente con intento de
autolisis
Agresividad y Agitación en paciente con broto
psicótico agudo
Agresividad y Agitación en paciente con alteración
psiquiatrita no conocida
Nivel 3
Intento de autolisis sin agitación ni violencia,
pero con mala tolerancia psicológica
Brote psiquiátrico agudo sin agitación ni
nerviosismo
Paciente con alteración psiquiatrita no conocida sin
agresividad ni nerviosismo
Paciente con alteración psiquiatrita conocida y mala
tolerancia psicológica
Nivel 4
Paciente con alteración psiquiatrita conocida y mala
tolerancia psicológica
Nivel 5
No
define
MODELO
MANCHESTER. MANCHESTER TRIAGE SYSTEM |
Contiene los 5 niveles de atención y nivel de gravedad
de modo similar a los anteriores. Define como motivo de
consulta relacionado con la Salud Mental. Después define
los discriminadores que van a afectar al nivel de
gravedad del paciente o condicionan la decisión de
triage, son:
1.-
AUTOLESION (Deliberada)
Sus
Discriminadores serian:
-Historia de incidente significativo (caída desde
altura, vehículo etc.)
-Mecanismo de lesión determinante (Heridas
penetrantes, lesiones de alta energía)
-Riesgo de volver a autolesionase
-Angustia acusada
2.-
COMPORTAMIENTO EXTRAÑO
Sus
discriminadores son:
-Historia de sobredosis o envenenamiento
-Riesgo de dañar a otros o a uno mismo
-Traumatismo Craneal
-Historia de inconsciencia
-Signos/síntomas neurológicos recientes
-Historia Psiquiatrita previa significativa
3.-
SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO
Discriminantes:
-
Letalidad
- Riesgo de volver a autolesionarse
-Historia Psiquiatrita previa significativa
-Angustia acusada
En particular citaremos a un modelo USA como es el
Emergency Severy Index. Que al centrarse más en los
signos vitales y en las necesidades de recursos para
concluir el nivel de gravedad y no expresa de forma
clara los procesos que no ponen en riesgo vital al
paciente.
En este apartado hablaríamos también de cualquier otro
modelo de menos niveles o con una significación menor.
MODELO
PROPIO ACTUAL. RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN
DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO |
Nuestro Hospital desarrollo en base a la valoración, el
interrogatorio y el examen físico un modelo de RAC de 4
niveles adaptado a las características del paciente
psiquiátrico.
En el caso del paciente psiquiátrico los motivos de
consulta suelen ser:
- A
demanda del paciente o su familia
- Necesidad de medicación pautada
- Demanda de ingreso en la Unidad, ya sea propia,
por orden judicial, por solicitud del especialista
- Derivado para asistencia por otros profesionales.
Respecto a los antecedentes personales es útil conocer
si el paciente tiene tratamiento previo o si ha sido
vista en la Unidad de Psiquiatría previamente.
EXAMEN
FÍSICO. OBSERVAR:
Hay que valorar las alteraciones de humo r (tristeza,
alegría etc.), conducta (agresividad, desconexión etc.),
pensamiento y conciencia. Si el paciente acude solo,
acompañado de familia, amigos, custodiado etc. En primer
lugar hay que valorar si existen alteraciones o
problemas físicos y/o lesiones, es preciso solucionar
estos temas en primer lugar.
Con estos definiríamos los motivos de consulta por nivel
como:
NIVEL 2
-
Paciente que acuda con orden judicial para ingreso.
- Paciente agresivo, con riesgo de autolesión,
nervioso, solo.
- Paciente que quiere abandonar el Servicio sin ser
atendido y no tenga capacidad de decisión
NIVEL 3
Resto.
En ese momento en nuestra comunidad se esta procediendo
a la implantación de un modelo de 5 niveles de gravedad
que contempla el paciente psiquiátrico dentro del triage
general.
El paciente con alteraciones de salud mental representa
el 3 % de todos los pacientes que acuden al SU, su
clasificación por niveles de gravedad es bastante escasa
en todos los sistemas de Triage.
Este paciente debe ser incluido en las Escalas Generales
de los sistemas de Triage como un paciente más, aunque
sean de refinar e identificar mejor los motivos de
consulta específicos.
El uso de una escala exclusiva de este paciente no
parece por el momento de gran importancia, si se adapta
sus motivos de consulta, solo se requerirían en aquellos
centros en los que se tratarían de modo único estos
pacientes o su volumen sea muy elevado.
(1)
Recomendación Científica 99/01/01, de 15 de junio de
1999, revisada y adaptada a 15 de noviembre de 2004
http://www.enfermeriadeurgencias.com/asocia.html
(2)
Considine J, Ung L, Thomas S. Triage nurses’ decisions
using the National Triage Scale for Australian emergency
departments. Acc Emerg Nurs 2000; 8: 201-209.
(3)
Beveridge R. The Canadian Triage and acuity scale: A new
and critical element in health care reform. J Emerg Med
1998; 16: 507-511.
(4)
Murray MJ. The Canadian Triage and Acuity Scale: A
Canadian perspective on emergency department triage.
Emerg Med 2003; 15; 6-10
(5)Cooke
MW, Jinks S. Does the Manchester triage system detect
the critically ill? University of Birmingham. Accid
Emerg Med 1999; 16: 179-181.
(6) Wuerz
RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R.
Implementation and refinement of the Emergency Severity
Index. Acad Emerg Med 2001; 8: 170.
(7) Gómez
Jiménez J, Puiguriguer J, Pons J, Albert E, Ferrando JB,
Prat J. 1r Curs de formació en triatge d’urgències.
Bases conceptuals del Programa d’Ajuda al Triatge (PAT).
Model Andorrà de Triatge. Escaldes-Engordany, Desembre
2002-Abril 2003. http://www.col-legidemetges. ad/sum/sum2.
html.
(8) Gómez
Jiménez J, Ferrando JB, Vega J, Tomás S, Roqueta F,
Chanovas M. Bases conceptuals del Programa d’Ajuda al
Triatge (PAT). Model Andorrà de Triatge 2004.
(9) Gómez
Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios
de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje
estructurado de urgencias y emergencias. Servicio de
Urgencias. Hospital Nostra Senyora de Meritxell.
Principat D’ Andorra. Emergencies 2003; 15: 165-174.
(10)
Gómez Jiménez, J; Boneu Olaya, F; Becerra Cremidis, O;
Albert Cortés, E; Ferrando Garrigós, J. B; MEdina Prats,
M. Validación clínica de la nueva versión del Programa
de Ayuda al Triaje (web_ e-PAT v3) del Modelo Andorrano
de Triaje (MAT) y Sistema Español de Triaje (SET).
Fiabilidad, utilidad y validez en la población
pediátrica y adulta Emergencias; 16(4):207-214,
jul.-ago.2006
(11)
David Smart, Cecily Pollard & Bryan Walpole Mental
health triage in emergency medicine Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry Volume 33 Page 57 -
February 1999
(12)
Robert Meek and Wilson Phiri Australasian Triage Scale:
Consumer perspective. Emergency Medicine Australasia
17:3, 212- 17
(13) N.
SANDS RPN BN (Hons) PhD. (2004) Mental health triage
nursing: an Australian perspective. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing 11:2, 150-155
(14)
Brenda Happell , Monica Summers and Jaya Pinikahana
(2003) Measuring the effectiveness of the national
Mental Health Triage Scale in an emergency department.
International Journal of Mental Health Nursing 12:4,
288-292
(15)
Teijeiro, R Triage en la psiquiatría de urgencias
Psiquiatría.Com. Revista Electrónica de Psiquiatría
2005, 9 (2): 0-0,
(16) E.
Aranguren, J. A. Capel, M. Solano, C. Jean Louis, J. C.
Larumbe, J. I. Elejalde. Estudio de la validez
pronóstica de la recepción, acogida y clasificación de
pacientes en el área de urgencias en un hospital
terciario http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/n2/orig1a.html
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