La Firma Invitada

IMPLICACIONES LEGALES PARA EL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA, DESDE LA PERSPECTIVA DEL CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERAS, CIE

Tendencias de la sociedad en general.

Al analizar las contribuciones del CIE para mejorar la salud del mundo y el desarrollo de la Profesión, es necesario reconocer previamente el contexto actual en que se desarrolla la vida de las poblaciones, en los aspectos sociales, políticos, económicos y laborales, enmarcados en los procesos de globalización de las economías, del intercambio comercial y del avance del conocimiento, de la tecnología y las comunicaciones, entre otros, aspectos directamente relacionados con el ejercicio de nuestra profesión.

En particular, la mundialización de  la economía y  de los mercados, han generado en la mayor parte de los países del mundo: apertura del comercio a nivel mundial,  pérdida de la soberanía, desaparición en muchos casos del Estado - Nación, (aldea global), endeudamiento de los países en vía de desarrollo, condicionamiento a estos mismos a la aplicación de medidas de ajuste fiscal, que afectan los programas sociales, a cargo de los Estados y la suscripción de Tratados de Libre Comercio con los  países desarrollados.

Estas medidas han generado cambios sociales  y económicos que se evidencian en aspectos tales como: concentración de la riqueza en un pequeño grupo de países, disturbios políticos y sociales, aumento de la pobreza y la desigualdad social, deslaboralización y pauperización de la clase trabajadora. De otra parte, graves problemas ambientales se vienen evidenciando, representados en la destrucción del hábitat, pérdida de la tierra cultivable, pérdida de la seguridad alimentaria, contaminación, cambios climáticos y desastres naturales.

Principales problemas de la salud en el mundo.

Cuando exploramos el entorno  mundial de la salud, vemos un panorama complejo y perturbador,  determinado por las profundas reformas estructurales de los sistemas de salud, que han limitado los recursos  para los programas sociales, relacionados con el bienestar de la población, generando de paso  efectos negativos relacionados con la exclusión de bastos sectores de la población de los servicios de salud, educación, vivienda, alimentación, recreación y servicios públicos.

En tanto que enfermeras, sabemos que los pobres soportan la carga más pesada de la enfermedad y la mala salud. Sabemos además que el 90% de la carga de la enfermedad recae sobre los países en desarrollo, países que tienen acceso solamente al 10% de los recursos para la salud. Igualmente enfrentamos las consecuencias de las guerras, los problemas medioambientales, las catástrofes naturales, causadas por los seres humanos y la pandemia del VIH/SIDA, donde se reportan cerca de 42 millones de personas seropositivas,  haciendo victimas, de paso a las enfermeras que cuidan los enfermos, que también pueden contraer la enfermedad.

En este siglo los países se ven también amenazados por nuevas enfermedades tales como la neumonía atípica, la peste aviar y otras enfermedades que reaparecen como la tuberculosis, la hepatitis, la fiebre amarilla y el paludismo, estas últimas asociadas con condiciones de pobreza.

Causa gran preocupación el rápido aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles, en particular: el accidente cerebrovascular agudo, el cáncer, la diabetes, enfermedades respiratorias crónicas y el daño renal. Unos 17 millones de personas mueren cada año antes de lo previsto, a consecuencia de la epidemia mundial de las enfermedades  crónicas; el 80% de estas  muertes ocurren en países de renta baja o media.

Otro problema de salud está relacionado con la alimentación y el hambre. Según informes recientes de la OMS, hay en el mundo mil millones de personas con sobrepeso, de ellas 22 millones son niños menores de 5 años de edad. Otro fenómeno relevante es el  envejecimiento de las sociedades, lo cual trae como consecuencia una necesidad y demanda cada vez mayores de servicios de salud.

Escasez mundial de personal sanitario.

Teniendo en cuenta que el personal sanitario es la base fundamental para  la prestación de los  servicios de salud,  es importante registrar algunos indicadores reportados en el informe de salud de la OPS, del año 2006, donde se demuestra la crisis de los recursos humanos en el sector, reflejando que la cobertura de personal sanitario, en promedio en el mundo, es de 9.3 por cada mil habitantes, con una distribución absolutamente desigual, por continentes. Los dispensadores de servicios de salud, solo cubren el 57% de la población registrada por la OMS. Se destaca también en este informe que cerca del 70% de éstos prestadores, son mujeres y aproximadamente un 90% son enfermeras. Igualmente se señala que existe un  déficit crítico de médicos, enfermeras y parteras, en un valor acumulado del 70%, identificándose el tema de los recursos humanos en salud como una prioridad para el fortalecimiento de los sistemas sanitarios.

Problemática de Enfermería.

La escasez de enfermeras en los sistemas de salud de todo el mundo está causando efectos adversos graves para la salud y el bienestar de las poblaciones. Esta situación plantea problemas sin precedentes  para los encargados de la política general y los planificadores, en los países ricos y pobres. La planificación y gestión inadecuadas, prácticas de empleo deficientes de los recursos humanos, la emigración interna y externa, las fuertes pérdidas por jubilaciones, los deficientes entornos de trabajo, la escasa satisfacción profesional, la remuneración inadecuada y las consecuencias del VIH/SIDA, son solo algunos de los graves  problemas  que dan origen a esta problemática.

La Ética  y la Legislación en salud.

Hoy, cuando la atención de salud experimenta cambios y reformas masivas, las enfermeras y demás dispensadores de atención de salud se ven ante importantes problemas éticos y jurídicos relacionados con el acceso a los cuidados, las restricciones de la atención de salud, la calidad y el costo de de los cuidados de salud, y otros dilemas.

De otra parte los rápidos avances de la biología de la reproducción, tales como la clonación, la ingeniería genética, la revolución tecnológica, los avances de las comunicaciones y de la información, nos han aportado posibilidades de controlar las enfermedades y de mejorar la calidad de nuestra vida. Al mismo tiempo, parece que cada uno de los avances de la ciencia y de la tecnología plantean difíciles problemas morales y éticos: ¿qué avances son beneficiosos para la persona y para el bien público, y qué planteamientos socavan nuestros valores éticos y humanos?
Estas son algunas de las preguntas y problemas que explora y discute el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). Para aportar elementos de análisis a las enfermeras del mundo, recientemente la Junta Directiva del  CIE ha aprobado una resolución sobre la clonación y sus consecuencias para la salud.

Para ayudar a las enfermeras a adoptar decisiones éticas difíciles, el CIE ha elaborado y distribuido en todo el mundo un Código para las enfermeras, en el que se dice que: “…son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluido el derecho a la vida y a la dignidad” y…“La responsabilidad profesional primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería”.  El Código del CIE para las enfermeras constituye un marco para abordar las cuestiones éticas, lo mismo que las declaraciones de posición y publicaciones sobre la deontología en el ejercicio de la enfermería y directrices éticas para la investigación de enfermería.

Los códigos deontológicos de enfermería también pueden estar protegidos por la legislación cuando las asociaciones profesionales de enfermería convencen a sus gobiernos para que reconozcan y regulen la enfermería profesional mediante legislación.  En los países en que el gobierno ha traducido los principios básicos del código deontológico de la enfermería en normas legales exigibles, pueden tenerse en cuenta las implicaciones legales de seguir o no seguir el código deontológico profesional. 

 

La intersección entre la ética y la ley

Al examinar las cuestiones éticas, es importante señalar que las cuestiones legales desempeñan una función prominente en la atención de enfermería y de salud. Un examen de la ética y la legislación muestra que muchos actos de enfermería pueden ser a la vez éticos y legales, mientras que otros pueden ser legales pero no éticos, o éticos pero no legales*1. Por ejemplo, en algunos países sería ilícito participar en un aborto, aun cuando la enfermera pudiera creer que el aborto se justifica éticamente en algunos casos como en el  de una mujer violada.  Por otra parte, aun cuando el aborto esté legalmente permitido, la enfermera u otro dispensador de atención de salud puede considerar que no es ético, por creencias y valores religiosos.

La ética y la ley están sostenidas por los “derechos legales” en el sentido de que las personas  los tienen, por ejemplo: inocente mientras no se demuestre su culpabilidad, y derechos morales, como el derecho a la vida. Muchos derechos morales, como el de la autodeterminación, pueden estar protegidos por la ley, como por el consentimiento informado para la atención de salud o la participación en una investigación.  En otros casos, puede ser que un paciente reclame un derecho moral a morir y pida que se le desconecte del pulmón artificial cuando se encuentre en la fase terminal. Sin embargo, desconectar a un paciente del pulmón artificial puede ser contrario a la ética e ilícito para el dispensador de atención de salud.

 

Ética e Investigación

Aun cuando la investigación biomédica hace que vaya en aumento nuestra comprensión de la salud, la enfermedad y otros fenómenos, siguen sin resolverse diversas cuestiones éticas y jurídicas. Son controvertidas cuestiones tales como el empleo de animales para transplantes de órganos a las personas humanas, la fecundación in vitro, las madres ‘de alquiler’, la inseminación artificial y, más recientemente, la investigación de la clonación humana como medio de reproducción.  Las implicaciones legales de esas cuestiones son sobrecogedoras y complejas.  Véase la cita siguiente de un artículo reciente de la revista Time: “Una pareja decide tener un hijo utilizando esperma donado; la pareja se separa a mitad del embarazo; la mujer da a luz y solicita apoyo para el niño; el hombre deniega el apoyo, aduciendo que él no es el padre biológico y finalmente el  Tribunal decide a favor del hombre”.

Principios éticos tales como los de beneficencia, no-maleficencia, y decir la verdad, son piedras angulares de una buena investigación sobre los sujetos humanos. Han de respetarse siempre los derechos de las personas a no ser perjudicadas por el proceso de investigación, su derecho a la privacidad y a la confidencialidad, el derecho a la plena sinceridad y a la autodecisión con consentimiento informado. Con frecuencia, la legislación queda por detrás de los avances científicos y debe aplicarse un mecanismo de desarrollo de los parámetros jurídicos necesarios para impedir el abuso del sujeto de la investigación. 

 

Algunos dilemas éticos y jurídicos en la atención de salud

• Establecer las prioridades de la atención de salud y los criterios para esas prioridades puede parecer un planteamiento sólido y directo; sin embargo, decidir la exclusión de ciertos servicios o tecnologías para determinadas categorías de pacientes o enfermedades ha dado lugar a debates sobre la limitación de los cuidados de salud y sus consecuencias éticas y jurídicas.  Generalmente se invoca el debate de “el bien individual frente al bien público” para justificar el máximo bien para la mayoría.  Sin embargo, esas prioridades y criterios quizá no tengan sentido para los pacientes ni para las familias de las personas a quienes se niega el acceso a los cuidados o a la tecnología por esos motivos.  El dispensador de atención de salud se ve también ante el dilema ético que se plantea entre el acceso a los cuidados, el costo de la atención de salud y la calidad de esa atención. ¿Debe hacerse todo lo que se puede hacer?

• La ciencia médica y de la enfermería avanza a ritmo rápido.  ¿Cuáles son las consecuencias éticas si el personal de salud dispensa cuidados basados en conocimientos y capacidades obsoletos? ¿Es esto negligencia profesional y puede ser base para acciones legales?

• Los procedimientos y los tratamientos en salud comportan a menudo riesgos y el coeficiente riesgo/beneficio varía en los diferentes procedimientos y terapias.  Aplicar los principios jurídicos a las cuestiones de atención de salud puede resultar problemático si los cuidados se dispensaron con la intención de hacer el bien y no perjudicar. ¿Cómo pueden establecerse estas intenciones y evitarse la acción legal, si el daño puede producirse aun cuando la intención fuera la de hacer el bien y curar?

• Con los avances de la tecnología de la atención de salud puede mantenerse la vida, aun cuando sea en estado vegetativo y la calidad de vida sea muy pobre.  Se plantean cuestiones pertinentes acerca de los cuidados terminales y la muerte digna, los límites de la medicina moderna y la importancia de lo parámetros éticos y jurídicos dentro de los cuales debe hacerse el diagnóstico y han de dispensarse el tratamiento y los cuidados.  Puede surgir un conflicto entre la ética y el derecho y los dispensadores de atención de salud actúan muchas veces en una zona gris y en un terreno ético resbaladizo. ¿Debe hacerse todo lo que se puede hacer, o deben utilizarse para establecer los cuidados el costo de éstos, el estado del paciente, el conocimiento previo de los cuidados y otros factores?

• La privatización de la atención de salud, la atención de salud como producto primario y otros modelos económicos de los cuidados, las necesidades de salud opuestas y las demandas que se plantean ante unos recursos variables y finitos plantean cuestiones de crucial importancia acerca del acceso, la equidad, la justicia y la solidaridad en la atención de salud.  Si bien, la ética profesional dicta que los cuidados deben estar impulsados por la necesidad, puede ser que las declaraciones jurídicas y políticas no coincidan con esta posición y que el dispensador de atención de salud se vea ante un dilema moral.  ¿Qué función corresponde a los dispensadores de atención de salud en la distribución eficiente de unos recursos limitados?

• Aplicando el principio de la “discriminación positiva”, deben abordarse las necesidades de cuidados de los grupos de población desfavorecidos, tales como las personas mayores, los discapacitados, las personas sin hogar y las de baja condición socioeconómica.  Sin embargo, puede ser que los encargados de la elaboración de las políticas no valoren la contribución de esos grupos al crecimiento social, cultural y económico, y quizá no estén dispuestos a invertir en sus cuidados y en su bienestar. 

• Es sorprendente que la ley y la obligación ética de dispensar cuidados puedan a menudo estar enfrentados.  Ejemplo de ello es el caso de la enfermera o del médico que deja de dispensar cuidados a una víctima de un accidente de tráfico que quizá no está protegida por la ley del “buen Samaritano”*2 y hay que decidir entre arriesgarse a la censura legal y cumplir el deber ético de dispensar cuidados. Si el profesional de atención de salud no está protegido por la ley del “buen Samaritano”, ¿debe ser objeto de acción legal la omisión de dispensar cuidados cuando y donde éstos sean necesarios?

• El suicidio asistido, la eutanasia y la función de los dispensadores de atención de salud sigue siendo objeto de acalorado debate.  La gestión del dolor, las dosis de medicamentos, la muerte digna, el alivio del sufrimiento, y los cuidados y curación frente a la aceleración de la fase final de la vida presentan problemas éticos y jurídicos para los dispensadores de atención de salud.

 

Algunos puntos para iniciar el debate  

• Un llamamiento a la docencia interdisciplinaria de la ética a que participen los dispensadores de atención de salud, los estudiantes de derecho, los investigadores y los políticos.

 

• Recurrir a ejemplos de las experiencias del Dr. Vorporian, llamado el “doctor muerte”, en la asistencia al suicidio, y en sus constantes problemas con la ley.

 

Referencias.

• Consejo Internacional de Enfermeras, CIE, La escasez mundial de enfermeras, sectores prioritarios de intervención. Ginebra, Suiza, 2006

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• Organización Mundial de la Salud. Departamento de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. Octubre 2005.

• Organización Mundial de la Salud, OMS, Informe de la salud en el mundo. Año 2006.

• Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPAL. Panorama socioeconómico de América Latina, al año 2006.

 

Beatriz Carvallo Suárez