Ciberrevista SEEUE




IV Época: Noviembre- Diciembre 2015. Nº 46

ANALISIS DE LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL AREA SUR DE CORDOBA. ESTUDIO DESCRIPTIVO

Autoría

Luís Felipe Escalera Franco*

José Domingo Buitrago Navarro*

María Luisa Toledo Calvo*


*Enfermeros


RESUMEN

Analizar los  planes de Cuidados de Enfermería en la atención al paciente politraumatizado en un Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU), mejorando los estándares de calidad asistencial y desarrollando el proceso enfermero en todas sus fases.   
Se han analizado los casos atendidos por los DCCU y los registros enfermeros. Localización y mejora de los diagnósticos, intervenciones y objetivos enfermeros que durante el proceso de atención al trauma grave realizaban los profesionales de enfermería. 


INTRODUCCIÓN

En la emergencia prehospitalaria el trabajo en equipo conforma uno de los pilares en la actuación de los equipos móviles en el ámbito extrahospitalario del área Sur de Córdoba. La coordinación de los distintos integrantes del equipo es fundamental en el desarrollo y cuidado del paciente desde la primera evaluación hasta la recepción del mismo por servicios de urgencias de áreas hospitalarias. 
Los profesionales de enfermería deben a través de su campo de conocimientos y metodología propia, tenemos que establecer un modelo basado en la realidad que todos los días nos encontramos en nuestro trabajo. 
Partiendo de las necesidades básicas del paciente que se ven alteradas en esta situación se nos hizo notar la importancia de desarrollar nuestro conocimiento y metodología [1,2] enfermera en el mismo, para en un futuro tener unos estándares de calidad que den respuesta a las demandas de los usuarios de cuidados de enfermería de calidad y estandarizados. 
Por ello y tomando como base los casos registrados comenzamos una revisión bibliográfica en profundidad sobre los cuidados en el paciente adulto traumatizado grave, llevándonos a la elaboración de un plan de cuidados estandarizado pero guardando la capacidad de adaptarlo a las características del usuario que nos demande cuidados de urgencia y emergencia sin perder la perspectiva de la premura en la asistencia[2,3,4]. 


Objetivo

Analizar los  planes de Cuidados de Enfermería en la atención al paciente politraumatizado en un Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU), mejorando los estándares de calidad asistencial y desarrollando el proceso enfermero en todas sus fases.   
El objetivo del estudio fue conocer las características de las urgencias y los pacientes politraumatizados atendidos en los Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU), los principales problemas valorados y detectados por enfermería en el lugar del accidente y la intervención en cada uno de ellos [5,6,7]. 


Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Cochrane Library,  registro de “nursing trauma care” (octubre 2013), medline, Cinahl, Sigle, y en las bases de datos del Royal College of Nursing, King's Fund, el NHS Centre for Reviews and Dissemination, Department of Health database, NHS Register of Computer Applications y la base de datos de la Health Visitors' Association hasta el final de 2013. Information Technology in Nursing (2009 a 2013) y en la lista de referencias de los artículos. Así mismo se revisaron las actas de los principales eventos de difusión científica –congresos y jornadas- de urgencias y emergencias sanitarias (SEEUE, SEMES, SEMICYUC, SAMIUC, SEMERGEN y otros)[8].  
Se llevó a cabo un estudio descriptivo documental, cuantitativo y retrospectivo[8,9,10].  
Para la recolección de datos se utilizó el registro de usuarios incluidos dentro del proceso de trauma grave de los equipos móviles de los DCCU del Área Sur de Córdoba desde enero de 2012 a enero de 2014.  
Los datos fueron recogidos en una base de datos creada para tal efecto con el programa SPSS 19. Las variables que se registraron se dividieron en 3 categorías: a) persona atendida (sexo, edad, consumo de tóxicos previo al accidente y grado de dependencia), b) características de la urgencia (prioridad, lugar, tipo de accidente) y c) atención de enfermería (problemas detectados, diagnósticos, objetivos e intervención). 
Se estableció contacto con expertos en el campo de la enfermería urgencias y emergencias de Andalucía y otras comunidades Autónomas, y con los grupos pertinentes de Internet (e-mergencias.com, Cruz Roja Española o Protección civil España) que desarrollan su ámbito de trabajo en las urgencias extrahospitalarias[1,4,7].   Se realiza una revisión del proceso asistencial al trauma grave, propuesto por la Junta de Andalucía y apoyándonos en el modelo conceptual de Virginia Henderson, nos centramos en este último por ser la región donde desempeñamos nuestro trabajo a diario. 
Iniciamos la recogida de datos de todos los usuarios incluidos dentro del proceso de trauma grave por los equipos móviles de los DCCU del Área Sur de Córdoba desde enero de 2012 a enero de 2014.  Se realiza una revisión sistemática y ordenada de las historias de Salud registradas en Diraya centrándonos en los registros realizados por el personal de enfermería, de una muestra inicial de 63 registros solo 62 cumplían con los criterios de rigurosidad que buscábamos. 
Análisis estadístico 
Se llevo a cabo un análisis de frecuencias para las variables cualitativas y un análisis descriptivo de las principales medidas de dispersión para las variables cuantitativas. Se realizó con el programa SPPS en su versión 19.0 


RESULTADOS

De la muestra analizada de 62 casos inscritos en el proceso de trauma grave de los DCCU del Área Sur de Córdoba.
  Nos encontramos que en un 71% de los casos se activo a los equipos móviles con el indicativo de prioridad 1 emergencia  y en 29% de los casos como prioridad 2 o urgencia no demorables. 
  En relación a la edad los grupos que hemos analizado demuestran que menores de 20 años sólo fueron atendidos un 3,2% de los casos, entre 21 y 30 años el 17,6% de los casos, entre 31 y 40 años el 17,6 %, entre 41 y 50 el 11,2 %, de 51 a 60 años un 12,8 % de los casos, ya próximos a su jubilación nos encontramos con que el 16% de los traumas graves suceden entre los 61 a 70 años, de 71 a 80 el 14,4%y más de  80 años el 6,4 %.[11,12] 
  Si hacemos esta clasificación mas general por ejemplo de 0 a 30 años vemos que hay un 20,8% de los casos, de 31 a 60 años el 41,6 % y por encima de los 61 años esta el 36,8% de los sujetos. [2,5,8] 
  Analizando el género y no siendo un factor determinante en el proceso del trauma grave son 66,1% de varones y un 33,9% de mujeres. 
  Al analizar el proceso del trauma grave nos interesa saber desde el campo de la enfermería de urgencias el lugar donde nos encontramos los accidentados Destacar que el 30,6% se registraron en vía pública urbana, el 37,1% fueron atendidos por los equipos móviles en vías interurbanas y solo un 14,5% se atendieron dentro del hogar, Recalcar el hecho de  que un 8, l% fueron trasladados previamente al centro de salud por algún medio no sanitario (vehículos propios u otros). [5,6,13] 
    Al analizar el consumo de tóxicos legales en las 24 horas previas al accidente nos encontramos que en un 22,6% refiere haber consumido alcohol y el 41, 9 % refiere ser consumidor de Tabaco. 
  Cuando se analizó el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria como es lógico el 88,7% eran independientes, el 9,7% eran dependientes moderados y un 1,6% eran dependientes leves. 
  Centrándonos en el análisis de los accidentes y las colisiones que en ellos se producen nuestro estudio ha obtenido los siguientes resultados el 33,9% solo había un vehículo implicado, en el 9,7% dos o más vehículos, al analizar las colisiones vemos que el 16,1 % se deben a salidas de vía urbana o interurbana, el 8,1% atropellos y un 9,7% a vuelcos. [5,6,14,15,16] .
  En el manejo del dolor nos encontramos que en un 48,4% de los pacientes se uso morfina par el manejo del dolor y en un 14,5 % fue necesario el uso de sedantes. Problema de Colaboración entre enfermería y medicina, (00132) Dolor Agudo secundario a politraumatismos. NOC: (1605) Control del dolor. NIC: (1400) Manejo del dolor. (2210) Administración de analgésicos y (2380) Manejo de la medicación. [7,14,15]    
  Al analizar el patrón de respiración vemos como al inicio del plan de cuidados de enfermería en un 85,5% tenían respiración espontánea, pero en un 14,5% bien tenían problemas respiratorios o se encontraban en apnea. Tras un análisis más en profundidad de las variables respiratorias de todos los sujetos de estudio observamos que un 75,8% no presentan alteraciones en las variables, pero que un 24,2% están en situación de riesgo o lo tienen instaurado. Observando los datos de dificultad respiratoria vemos que el 6,5% presenta Disnea grado I, el 3,2% tiene disnea grado II y un 1,6% disnea grado IV. Si nos centramos por características definitorias vemos que el 9,7% presenta estridor a la hora de la auscultación de los campos del pulmón, que el 6,5% nos los encontramos con tiraje respiratorio y el 22,6% tienen disminuido o inapreciable el murmullo vesicular (MV). [5,14,15,16,17]  En relación a la búsqueda del pulso radial encontramos que en un 7,1% de casos no hubo. La comprobación del relleno capilar dejo patente que era superior a dos segundos en un 14,5% de los casos, indicando pues una mala perfusión periférica. En el caso de comprobar las constantes vitales nos llamó la atención que el 6,5 % la temperatura estaba por debajo de 35ºC. Al observar la piel se comprobó que en el 12,9% existían signos de palidez y que en el 4,8% presentaban cianosis ya instaurada. Por último, al colocar el monitor desfibrilador se encontraron alteraciones del ritmo en un 9,7% de los casos. [19,20]  
  De las historias se desprende que en un 43,5% de casos nos encontramos algún tipo de lesión que necesitó de los cuidados de enfermería En el 30,6% se detectó alguna hemorragia y se cohibió el sangrado mediante presión directa.En un 42% se canalizaron vías de grueso calibre (14G-16G). Así mismo, se analizó la perfusión de líquidos viéndose que en el 45,2% se administraron cantidades iguales o inferiores a 500 cc de solución salina intravenosa (IV), en un 6,5% se administraron 1000 cc de solución salina IV y en un 6,4% más de 2000 cc de solución salina IV. 
  En la evaluación neurológica básica encontramos que el 80,6% de los pacientes estaban conscientes y orientados. De los casos examinados con el reflejo foto-pupilar se observó que el 75,6% eran isocoricas y normoreactivas, un 11,3% no fueron reactivas y un 6,5 % presentaban anisocoria. El 14,4% presentaban una puntuación en la escala de Glasgow igual o inferior a 9. [4,19,20,21] 
  Tras la monitorización de las constantes vitales de los pacientes se valoró mediante el Trauma Score Revisado el cual determinó que el 22,4% tenía una puntuación igual o inferior a 11 con lo cual se aconsejaba su traslado al hospital traumatológico de referencia más cercano en un tiempo inferior a una hora. [4,8,9,22] 
  La mayoría de pacientes deben de inmovilizarse con elementos como el collarín cervical, cuyo uso fue registrado en un 79% de los casos. El uso de la inmovilización tetra cameral fue registrado en el 16,1% de los casos. La tabla larga estuvo presente en el 40,3% de los casos y la camilla de palas en otro 25,8 % de las ocasiones Por otra parte, el paciente fue inmovilizado completamente con el colchón de vacío en el 25,8 % para los traslados al área traumatológica de referencia. [4,10,15] 


DISCUSIÓN

Enfermería debe ajustar sus planes de cuidados a la secuencia de actuación que se describe en todos los manuales y protocolos consultados resaltando la necesidad de dejar un correcto registro para el estudio y posterior mejora de los mismos. 
La presencia de un plan de cuidados estandarizado de enfermería permite un registro sistemático y un elemento clave en el seguimiento del plan de cuidados del paciente que ha sufrido no sólo el trauma grave como se desprende de nuestro análisis sino de cualquier otro evento emergente que irrumpa en su vida. [4,5,6,15]
  Con la revisión bibliográfica no sólo buscamos datos que sustente la necesidad de profesionalización de la enfermería en el ámbito de las emergencias y urgencias extrahospitalarias, si no destacar el amplio campo de intervenciones que por parte de enfermería se realizan sobre los pacientes y lo beneficiosas que estas pueden ser para los mismos, en un evento tan adverso como es padecer un trauma grave. [18,22,23] 
Resaltamos el manejo de perfusiones, analgesia y otras técnicas por parte del personal de enfermería en colaboración con el resto de integrantes del equipo de emergencias. 
Por ello resaltamos la importancia que adquiere el diagnostico enfermero en este punto (00141) Riesgo de Síndrome postraumático. Factor relacionado: Accidentes Graves (accidentes con vehículos u otros) NOC: (1210) Gravedad de la Agresión, tensión o inquietud manifiesta surgida de una fuente identificable. NIC: (5230) Aumentar el afrontamiento, (6486) Manejo Ambiental de la Seguridad y (5380) Potenciación de la Seguridad. Que nos lo encontramos en un 60% de las historias. [7,16] 
Aplicando el diagnostico enfermero (00035)  Riesgo de lesión relacionado con agitación psicomotora, ansiedad, miedo a la muerte, experiencias previas negativas, gravedad de las lesiones que presenta. NOC: (1908) Detección del riesgo.  
(1902) Control del riesgo. NIC (0910) Inmovilización, (0940) Cuidados de tracción /     inmovilización, (5240)  Asesoramiento, (5270)  Apoyo Emocional, (6486)  Manejo ambiental: seguridad.  [16] 
 (00030)  Deterioro del intercambio gaseoso Factores relacionados. Desequilibrio ventilación-perfusión Características definitorias. Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales NOC:  (0402)  Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0403)  Estado respiratorio: ventilación NIC:  (3140)  Manejo de las vías aéreas  (3230)  Fisioterapia respiratoria (3250)  Mejorando la tos (3320)  Oxigenoterapia (3350)  Monitorización Respiratoria. (4490)  Ayuda para dejar de fumar. [7,16,19,20] 
(00032)  Patrón respiratorio ineficaz Factores Relacionados. Dolor. Deformidad de la pared torácica. Ansiedad. Disminución de la energía o fatiga Características definitorias. Disminución de la presión inspiratoria / espiratoria.  Disminución de la ventilación por minuto. Uso de los músculos accesorios para respirar NOC: (0403)  Estado respiratorio: ventilación (0410)  Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0802)  Estado de los signos vitales. (1402)  Control de la ansiedad. NIC: (3140)  Manejo de las vías aéreas. (3320)  Oxigenoterapia. (3350)  Monitorización respiratoria (5820)  Disminución de la ansiedad. [7,19,21] 
(00031)  Limpieza ineficaz de las vías aéreas Factores relacionados. Espasmo. Vía aérea artificial. Cuerpos extraños.  Exudado alveolar. . Retención secreciones. . Mucosidad excesiva. . Secreciones bronquiales Características definitorias. Sonidos respiratorios adventicios (Sibilancias, estertores, crepitantes, roncus). . Cambio en la frecuencia y ritmo respiratorio.  Agitación. NOC:  (0402)  Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0403)  Estado respiratorio: ventilación (0410)  Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 1918  Control de la aspiración NIC:  (3140)  Manejo de las vías aéreas. (3160)  Aspiración de las vías aéreas. (3230)  Fisioterapia respiratoria. (3250)  Mejorando la tos. (3320)  Oxigenoterapia. (3350) Monitorización respiratoria. [7,14,15] 
(00027)  Déficit de volumen de líquidos Factores relacionados Pérdida activa de volumen de líquidos. Fallo de los mecanismos reguladores Características definitorias Disminución del llenado venoso. . Sequedad de la piel y mucosas. . Aumento de la frecuencia del pulso, disminución de la presión arterial, disminución del volumen / presión del pulso NOC (0601)  Equilibrio hídrico (0602)  Hidratación NIC (4120)  Manejo de líquidos (4130)  Monitorización de líquidos (4180)  Manejo de la hipovolemia. [14,15] 
00046  Deterioro de la integridad cutánea Factores relacionados. Alteración de la circulación. . Factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, sujeciones. Alteración en el estado de los líquidos. Caracteristicas definitorias.- estructuras corporales. Destrucción de las capas de la piel (dermis). Alteración de la superficie de la piel (epidermis) NOC 1102  Curación de la herida por primera intención. 1103  Curación de la herida por segunda intención. NIC 3590  Vigilancia de la piel. 3660  Cuidados de las heridas. [14,15,19] 
00051  Deterioro de la comunicación verbal Factores relacionados. Condiciones fisiológicas. Alteración del sistema nervioso central.  Debilitamiento del sistema musculo esquelético. Condiciones emocionales Características definitorias. Falta de contacto ocular o dificultad para prestar atención selectivamente.  Dificultad para comprender o mantener el patrón de comunicación habitual. NOC: (0900)  Capacidad cognitiva. (0902)  Capacidad de comunicación (0903)  Comunicación: capacidad expresiva. (0904)  Comunicación: capacidad receptiva. (0907)  Elaboración de la información. NIC: (4920)  Escucha activa. (4974)  Fomento de la comunicación: déficit auditivo,  (4976)  Fomento de la comunicación: déficit del habla,  5520  Facilitar el aprendizaje.(5820)  Disminución de la ansiedad. (8100)  Derivación. [15,19] 
(00114)  Síndrome de estrés del traslado Factores relacionados. Experiencia imprevista. Pérdidas recurrentes, anteriores o actuales. Sentimientos de impotencia. Traslado temporal o permanente.  Traslado voluntario o involuntario.  Aislamiento, alienación, soledad. Inseguridad NOC (1204)  Equilibrio emocional. (1302)  Superación de problemas. (1305)  Adaptación psicosocial: cambio de vida. (1402)  Control de la ansiedad. NIC (4480)  Facilitar la autorresponsabilidad. (4640)  Ayuda control del enfado. (5230)  Aumentar el afrontamiento. (5240)  Asesoramiento. (5270)  Apoyo emocional. [19,21] 
En otro ámbito destacaremos las intervenciones más comunes en el cuidado del paciente traumatológico en el ámbito extrahospitalario que nos hemos encontrado al realizar nuestro análisis son  (0910) inmovilización, (0940) Cuidados de la tracción/inmovilización, (4040) Cuidados Cardiacos, (3320) Oxigenoterapia, (7640) Desarrollo situación crítica, (5820) Disminución de la Ansiedad, (4028) Disminución de hemorragias: heridas; (2440) manejo de dispositivos de acceso venoso. (1440) manejo del Dolor (4250) manejo del Shock; (6660) Fomento de la seguridad en el vehículo (3120) intubación /vías aéreas; (3680) Irrigación Heridas; (6200) cuidados en la emergencia (6320) resucitación (0960) transporte y (6654) vigilancia seguridad. [14,15,22] 
El análisis de los planes de cuidados ha permitido, establecer la base para estandarizar el conocimiento enfermero, en otros procesos urgentes y emergentes atendidos por los DCCU. 


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