Ciberrevista SEEUE




IV Época: Noviembre- Diciembre 2015. Nº 46

PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE CON ICTUS HEMORRÁGICO EN LA UNIDAD DE SOPORTE VITAL AVANZADO

Autoría

Álvaro González-Molinero*

M.C.Casal-Angulo**

Antonio Martínez-Sabater***

M.L.Ballestar-Tarín.****


*Enfermero

**Profesora Asociada. Facultat d’Infermeria i Podologia. Universitat de València.

Profesor Contratado Doctor. Facultat d’Infermeria i Podologia. Universitat de València.

Profesora Contratado Doctor. Facultat d’Infermeria i Podologia. Universitat de València.

Resumen

El ictus hemorrágico es una patología con alta prevalencia y que supone graves repercusiones en la calidad de vida de las personas. La aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) desde los momentos iniciales de la atención, individualizando la atención a las características de las personas permite la identificación de las necesidades tanto del paciente como de la familia.
El objetivo del presente trabajo es estandarizar los cuidados y mejorar la forma en la que se trabaja estas patologías mediante el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC en función de la bibliografía presentado. Para ello se utiliza en modelo de Virginia Henderson como referencia a raíz de las necesidades que tiene alteradas el paciente al que se le ha diagnosticado un ictus hemorrágico, permitiendo la atención a cada una de las necesidades alteradas.


Palabras clave

Accidente cerebrovascular, cuidados críticos, cuidados de enfermería


Abstract

Hemorrhagic stroke is a disease with high prevalence and presents serious implications for quality of life of people. The application of the process of nursing care (PAE) from the initial moments of care, it allows the identification of needs for more individual attention of both patient and family. The aim of this study is to standardize care and improve the way in which these working conditions by using the NANDA, NIC and NOC taxonomies based on the literature.
For this article is used in Virginia Henderson model reference following requirements that have altered the patient who has been diagnosed with hemorrhagic stroke, allowing attention to each of the altered needs.


Keywords

Stroke, critical care, nursing care


INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebro-vasculares de origen hemorrágco son una causa importante de muerte y dependencia en los pacientes que los sufren debido al daño cerebral que provoca el hematoma y a las estructuras cerebrales afectadas por este, conllevando en función del territorio afectado y el tiempo, repercusiones encefálicas (1)

Las enfermedades cerebro vasculares o ictus son los originados por un compromiso de la circulación cerebral. Este, dependiendo del territorio que afecte y el tiempo que dure conllevará unas alteraciones temporales o definitivas para el encéfalo.Podemos distinguir dos tipos de ictus: isquémicos y hemorrágicos. Los primeros son debidos a una falta de aporte sanguíneo en una zona determinada del encéfalo. Los hemorrágicos son causados por una ruptura vascular la cual provoca una hemorragia en el interior del cráneo que pone en compromiso las funciones cerebrales.

Según el estudio EPICES, un registro observacional, multicéntrico y prospectivo de la totalidad de los pacientes con ictus ingresados en los hospitales públicos participantes bajo una atención neurológica (2), la distribución de los diferentes tipos de ictus es muy variable; el isquémico es el más frecuente 87,6% de los casos y el hemorrágico supone solo un 12,4%. (3). El ictus isquémico es un proceso provocado por un déficit de aporte sanguíneo a una zona determinada del encéfalo. Requiere una actuación rápida para disminuir el daño ocasionado por la hipoxia y la falta de nutrientes.Se distinguen, en función del tiempo de evolución:

  • Accidente isquémico transitorio (AIT): que produce unos déficits en la función neurológica cuya duración de la isquemia es de menos de 24h. (4)
  • Efecto neurológico isquémico reversible (ENIR): La isquemia permanece entre 24h y menos de 3 semanas provocando un déficit neurológico que es potencialmente reversible. (4)
  • Infarto cerebral: Es una oclusión que provoca una isquemia de la zona del encéfalo durante más de unas 24h y que persiste durante más de 3 semanas, al final puede conllevar a la necrosis tisular si no se aplican las medidas oportunas. (5) (6) (4)

Hay diferentes causas por los cuales se puede desencadenar un ictus isquémico, una embolia o un trombo que supongan la oclusión total o parcial del vaso; un motivo hemodinámico motivado por un bajo gasto cardiaco, hipotensión o una estenosis. (5) (6) (4)

El ictus hemorrágico es el causado por la ruptura de un vaso cerebral o cercano a las estructuras cerebrales que conlleva una extravasación sanguínea además disminuye el flujo a los tejidos cerebrales que irrigaba esa arteria o vena. Además la sangre que está extravasada ejerce una presión contra las estructuras de la zona e implica un daño cerebral añadido. Se diferencian:

  • Hemorragia intracerebral: La sangre deja su curso normal y sale del vaso afectando al parénquima cerebral, con o sin extensión a los ventrículos cerebrales. (5)
  • Hemorragia subaracnoidea (HSA): La extravasación ocurre en el espacio subaracnoideo. (5)
  • Hemorragia del tronco cerebral: El hematoma llega al tronco del encéfalo afectando a estructuras como el bulbo, protuberancia. Suele ser de pronóstico muy grave. (5)

Un factor de riesgo (FR) es una característica biológica o un hábito que tiene el individuo que le provoca un aumento de probabilidades de que sufra un proceso patológico que a otras personas en su misma situación pero sin estos factores de riesgo no ocurriría. El reconocerlos previamente hace que se puedan iniciar medidas de prevención primaria si no ha aparecido aun la enfermedad; medidas de prevención secundaría actuar cuando la enfermedad está en sus primeros momentos; o prevención terciaría cuando las medidas van encaminadas a las secuelas que ha provocado la enfermedad en el sujeto. Hay dos tipos de factores de riesgo los modificables y los no modificables que se relacionan con el ictus hemorrágico (5) (7)

Entre los factores de riesgo no modificables destacan la edad (a incidencia aumenta más de un doble a partir de los 55 años, alrededor de un 75% de los ictus los vemos en sujetos con más de 65 años), sexo (los hombres tienen un mayor riesgo para cualquier ictus, excepto la hemorragia subaracnoidea que en las mujeres ligeramente más frecuente 1,6 a 1) y antecedentes familiares (una historia familiar de ictus está muy relacionado con un mayor riesgo de padecerlo, lo que se ha relacionado con una susceptibilidad genética o una predisposición al mismo) (5)

Los factores de riesgo modificables son la hipertensión arterial (es el FR más importante para la hemorragia cerebral. El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con el aumento de la presión arterial. Hasta 3 a 5 veces más en los pacientes que la presentan), el tabaquismo (constituye un importante FR para el ictus hemorrágico. Es un 50% mayor en los fumadores que en los no fumadores. El consumo de tabaco se asocia a un riesgo 2 a 3 veces mayor de ictus hemorrágico, en especial de HSA, la posibilidad de padecerlo sube con el número de cigarrillos fumados al día y también con la exposición pasiva al humo del tabaco), la dislipemia (su asociación con riesgo de padecer un ictus ha sido muy controvertida. Se han observado niveles altos de colesterol total y colesterol de baja densidad con mayor aparición de ictus en personas con edad inferior a 45 años. Las estatinas ofrecen un efecto protector en el ictus, sin aumentar la incidencia de la hemorragia cerebral), el sedentarismo (hay una gran relación entre los niveles de actividad física y el riesgo de ictus hemorrágico, tanto en hombres como mujeres. El ejercicio físico aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la agregación plaquetaria, disminuye el peso corporal, reduce la presión arterial y aumenta los niveles de colesterol de alta densidad que ejercen un efecto protector en el organismo. El ejercicio moderado, durante al menos 30 minutos al día está asociado con una disminución del riesgo de padecer ictus), la dieta (los hábitos dietéticos también se traducen en un aumento de riesgo del riesgo de ictus hemorrágico, por ejemplo en un consumo excesivo de sal, grasas o no incorporar las vitaminas necesarias para el organismo. Consumir pescado una vez a la semana y tres o más piezas de fruta al día reducen el riesgo de padecer enfermedades entre las cuales está incluido el ictus. Seguir la dieta mediterránea ejerce un factor protector de enfermedades), la obesidad (Hay una asociación entre la obesidad y un incremento del riesgo de padecer ictus, posiblemente influida por su asociación a HTA y dislipemia. Los pacientes con síndrome metabólico tienen un aumento significativo del ictus en general), el consumo elevado de alcohol acentúa el riesgo en los casos de ictus hemorrágicos (si es más de 150g/día de alcohol se asocia a un riesgo dos veces superior de ictus hemorrágico), rogas: Son una causa muy importante del aumento de riesgo. El consumo de cualquier droga eleva en 6 veces el riesgo de ictus hemorrágico. Las anfetaminas y cocaína están relacionados con las hemorragias subaracnoideas y cerebrales. (5)

Al ser una extravasación de sangre a un espacio cerrado como es el cráneo, es uno de los edemas hidrostáticos, ya que la sangre tiene sustancias osmóticamente activas y provocan la lesión no solo por la ocupación del espacio sino también por a la degradación de los productos (8). Para comprender está acción debemos recordar la fisiología de la presión intracraneal que muestra cómo se regula el cerebro en caso de una subida de la presión intracraneal (PIC), ya que la extravasación de sanguínea en el ictus hemorrágico provoca una elevación de la PIC. El contenido intracraneal está formado por tres partes en equilibrio para mantener una PIC por debajo de 10 mmHg (8): el parénquima cerebral, cuyo volumen ocupa entre 1.200-1600 ml dependiendo de la persona, líquido cefalorraquídeo entre 130-150 ml. y sangre entre 100-150 ml. (9)

Estas tres partes por la naturaleza rígida del cráneo suponen que una subida de la presión debe ser compensada con una disminución proporcional de los demás componentes; Esto sucede en el ictus hemorrágico, donde tenemos un aumento de la PIC. Este postulado se conoce como la teoría de Monro-Kellie (10). Si el incremento de la presión es progresivo hay cambios en el LCR, pero si el aumento de presión es brusco, por ejemplo en el ictus hemorrágico, se produce una reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) que es el encargado de aportar nutrientes y oxígeno a las neuronas (9). Dada su dificultad de calcular el flujo por el impedimento de calcular las resistencias vasculares cerebrales (RVC) se usa la Presión de Perfusión cerebral (PPC) que además es importante en la valoración clínica. (11)

Mediante esta ecuación podemos llegar a varias conclusiones, una PIC elevada provocará una disminución significativa de la PPC, colapsará el sistema venoso y puede llegar a bloquear el sistema arteriovenoso cerebral. Por lo tanto la primera respuesta para evitar que haya una disminución del FSC, mirando las dos ecuaciones, será disminuir las RVC manteniendo una FSC que proporcione al cerebro nutrientes y oxígeno necesarios para su correcto funcionamiento (11). En la práctica clínica se utiliza como método de valoración de la correcta perfusión cerebral. Con este dato podemos ver si tiene menos flujo cerebral debido a una bajada de la PPC, que inducirá más isquemia y más daño cerebral. (12)

Cuando se confirma que hay un hematoma intracraneal mediante tomografía axial computerizada (TAC); se valora la necesidad de realizar un drenaje y monitorizar la PIC y la PPC para controlar la no aparición de isquemia en el cerebro y comprobar su buena perfusión (5). Utilizándose ante la presencia de hipertensión intracraneal (HTIC), la colocación de sensores encefálicos, tanto para conocer la elevación de la presión, como medida terapéutica y de drenaje del hematoma (11)

Vistos los conceptos básicos del ictus hemorrágico presentamos el caso clínico:


Presentación del caso

Se recibe llamado del Centro coordinador que indica la activación de un código ictus y que está siendo trasladado en una unidad de Soporte Vital Básico, con el Médico y Enfermera del PACS de la población (dispersión geográfica). Se planifica la transferencia en otra población a medio camino a S.A.M.U.

El paciente es un varón de 78 años con antecedentes de HTA y diabetes, que estando en su casa sufre cefalea y posteriormente pierde la consciencia. A la llegada de la unidad del SVA presenta las siguientes constantes: Presión Arterial: 160/75 mmHg Presión Arterial Media: 103 mmHg Frecuencia cardiaca: 100 Frecuencia respiratoria: 30 Escala de Glasgow: 10. Ha sido atendido por el equipo de atención primaria en domicilio que detecta pérdida de conciencia, relajación de esfínteres y anisocoria. Se administra oxigenoterapia, se activa código ictus y se ha iniciado traslado en SVB.

Se procede a la colocación de una vía venosa con sueroterapia de mantenimiento y control hemodinámico y cardiorrespiratorio previo al traslado. A su llegada a Urgencias Hospitalarias se realiza TAC que visualiza Hematoma intraparenquimatoso masivo, realizándose la transferencia al servicio Hospitalario.


JUSTIFICACIÓN DEL CASO

En el siguiente trabajo se expone la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, vinculando la teoría de las necesidades de Virginia Henderson con los cuidados aplicados a un paciente con un código ictus para mantener unos buenos cuidados y evitar que el paciente sufra el menor número de complicaciones debido al traslado en la unidad móvil.

El modelo de Virginia Henderson defiende que es la función de enfermería ayudar al individuo enfermo o sano en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud, y se refiere a las actividades que el paciente realizaría por sí mismo si el tuviera la fuerza, conocimientos y voluntad de realizarlos. Consiste en buscar una forma de ayudarle a que vuelva a llevar la vida que llevaba antes de caer enfermo (13). Virginia Henderson establece 14 necesidades que necesitan todas las personas para ser un todo y si hay una falta de alguna necesidad, la persona está incompleta, siendo uno de los objetivos analizar las necesidades, distinguir cuáles están incompletas y a partir de ellas establecer una serie de intervenciones para subsanarlas y que el individuo consiga a la plena autonomía. (13)

Así se plantea como objetivo general del trabajo identificar los diagnósticos más probables en el paciente utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC y construir una estructura que cubra las necesidades del paciente y su familia mediante la identificación de las necesidades actuales y futuras que tenga el paciente y la familia, establecer un plan de cuidado individualizado e identificar y resolver los problemas que vayan apareciendo en la evolución.


METODOLOGÍA

Con el fin de plantear el plan de cuidados, se realizó una búsqueda bibliográfica (TABLA 1), con el fin de construir el marco teórico y valorar la existencia de planes de cuidados estandarizados específicos en los ictus hemorrágicos. De todos los artículos que aparecieron se excluyeron aquellos que se referían a los traumatismos craneoencefálicos, seleccionándose tras la lectura de los resúmenes y palabras clave, los artículos relacionados con el tema. Al mismo tiempo se solicitó consentimiento informado para la consulta de la historia clínica del paciente atendido para conocer la evolución.

BASE DE DATOS

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Cuiden Plus

  • “Ictus and hemorragia” obteniendo 4 artículos.

  • “Plan and Cuidados” “Ictus” obteniendo 19 artículos.

  • “Hemorragia and intraparenquimatosa” obteniendo 2 artículos

Pubmed:


  • Cerebral and presure and perfusión” obteniendo 4 artículos.

  • “Cerebral and perfusion and hemorrhage” obteniendo 2015 artículos.

  • “Hemorrhage and ictus not isquemic” obteniendo 430 artículos.

  • “hypertension and cerebral” obteniendo 6533 artículos buscando en los últimos 5 años.

  • “hypertension and cerebral and hemorrage” obteniendo 1054 buscando en los últimos 5 años


VALORACIÓN DEL CASO

Tras la valoración completa siguiendo el modelo ABCDE (Abertura de la vía aérea, Ventilación, Circulación, Neurológico y exposición del paciente a la transferencia del SVB a nuestra unidad), se procede a determinar una valoración de las necesidades que tenía o podía tener y a elaborar el plan de cuidados según las 14 necesidades de Virginia Henderson. A partir de los datos de la historia clínica y la de las posibles alteraciones que puedan ocurrir en el traslado, se han efectuado una serie de diagnósticos mediante la taxonomía de la Nanda. Las intervenciones se han regido mediante la clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC) y los resultados esperados a través de la clasificación de resultados de Enfermería (NOC) (14) (15) (16).

Necesidad 1: Respiración y circulación.

  • El paciente respira por el solo.

  • Frecuencia respiratoria 30 por minuto.

  • La medida de la presión arterial es mediante el manguito de presión.

  • Presión arterial: 160/75 mmHg.

  • Presión arterial media: 103 mmHg.

  • FC: 100 pulsaciones por minuto.

  • Ritmo Sinusal.

  • Buen color de mucosas y piel.

  • Saturación 97%

  • Controlar la presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación.

Necesidad 2: Nutrición e hidratación.

  • Respecto a la hidratación tiene una vía periférica por la cual se pone un suero de mantimiento.

Necesidad 3: Eliminación

Se instaura Sonda Vesical n´º 16 látex.

Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.

  • El paciente tiene una hemiplejia derecha.

  • El paciente debe mantener una posición en decúbito supino, la cabeza en posición neutra y elevada de 30-45º para evitar subidas de la PIC. (17)

Necesidad 5: Descanso y sueño.


Necesidad 6: Vestirse adecuadamente.

  • En la ambulancia se le quita la ropa para realizar la valoración.

Necesidad 7: Termorregulación.

  • Se controlará la fiebre.

Necesidad 8: Higiene protección de la piel.


Necesidad 9: Seguridad del paciente.

  • Se confirmaran siempre la dosis, paciente, vía y hora de administración, medicamento correcto para evitar las equivocaciones en el paciente.

Necesidad 10: Comunicación y sexualidad.

  • El paciente tiene disartria y es difícil la comunicación.

Necesidad 11: Valores y creencias.

  • En la entrevista a su familia nos han comentado que es cristiano no practicante.

Necesidad 12: Trabajar y realizarse.

  • En la entrevista con la familia nos han dicho que estaba trabajando hasta el día anterior.

Necesidad 13: Recreación.


Necesidad 14: Aprendizaje.


Una vez recogidos todos los datos del paciente se utilizarán para hacer los diagnósticos enfermeros incluidos en la NANDA. (18) (16) (15)

Necesidad 1: Respiración/circulación.

  • Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro de la cognición manifestado por disminución de la ventilación.
  • Diagnóstico: Deterioro de la respiración espontanea relacionado con pérdida de consciencia manifestado por disminución de la saturación de oxígeno.
  • Diagnóstico: Perfusión tisular cerebral inefectiva relacionado con interrupción del flujo arterial manifestado por alteración del estado mental, cambios en las reacciones pupilares, anomalías en el habla.

Necesidad 2: Nutrición e hidratación.

  • Diagnóstico: Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con la patología.
  • Diagnóstico: Riesgo de desequilibro de volumen de líquidos relacionado con factores que influyen en la necesidad de líquidos.

Necesidad 3: Eliminación.

  • Diagnóstico: Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio ventilación perfusión manifestado por saturación anormal.

Necesidad: 4. Moverse y mantener una postura adecuada.

  • Diagnóstico: Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con deterioro cognitivo manifestado por hemiplejia derecha.

Necesidad 5: Descanso y sueño.

Necesidad 6. Vestirse adecuadamente.

  • Diagnóstico: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento relacionado con deterioro cognitivo manifestado por deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de la ropa necesaria.

Necesidad 7: Termorregulación.

  • Diagnóstico: Riesgo de hipertermia relacionado con lesiones del hipotálamo.

Necesidad 8: Higiene protección de la piel.

  • Diagnóstico: Riesgo de lesión relacionado con hipoxia tisular.
  • Diagnóstico: Riesgo de ojo seco relacionado con incapacidad para parpadear y lubricar el ojo.
  • Diagnóstico: Déficit de autocuidado: baño relacionado con deterioro cognitivo manifestado por incapacidad para lavar totalmente el cuerpo.

Necesidad 9: Seguridad.

  • Diagnóstico: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
  • Diagnóstico: Riesgo de sangrado relacionado con aneurisma.
  • Diagnóstico: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por cambios en el pulso, cambios en la respiración posición para evitar el dolor.
  • Diagnóstico: Náuseas relacionado con fármacos manifestado por sensación nauseosa.
  • Diagnóstico: Afrontamiento familiar comprometido relacionado con situaciones coexistentes que afectan a la persona de referencia manifestado por la reacción de la persona demuestra preocupación ante la enfermedad o incapacidad o cualquier otra crisis situacional o de desarrollo del paciente.

Necesidad 10: Comunicación y sexualidad.

Necesidad 11: Creencias y Valores.

Necesidad 12: Trabajar y autorealizarse.

  • Diagnóstico (Familia): Desesperanza relacionado con declive o deterioro del estado fisiológico manifestado por disminución de la verbalización, falta de iniciativa, disminución del apetito, disminución de las emociones.
  • Diagnóstico (Familia): Riesgo de soledad relacionado con deprivación afectiva.

Necesidad 13: Ocio, actividades recreativas.

Necesidad 14: Aprender.

  • Diagnóstico (Familia): Disposición para mejorar los conocimientos manifestado por interés en el aprendizaje.


A partir de ahora relacionaremos los diagnósticos del paciente y le estableceremos las intervenciones para los mismos. (15) (16)


Diagnóstico: Deterioro de la respiración espontanea.

NOC: Estado respiratorio: ventilación

NIC: Ventilación mecánica.

Actividades:

  • Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.
  • Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
  • Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas.
  • Administrar relajantes musculares sedantes y analgésicos prescritos según proceda para que este adaptado al ventilador.
  • Vaciar el agua condensada en las tubuladuras.
  • Comprobar regularmente las conexiones del ventilador.
  • Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración.
  • Realizar aspiración en función de los sonidos adventicios o un aumento de las presiones de inspiración.
  • Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.

NIC: Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  • Observar la presencia y calidad de los pulsos.
  • Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca.
  • Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
  • Controlar periódicamente la pulsioximetria.
  • Observar periódicamente el color, la temperatura la humedad de la piel.
  • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
  • Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

NIC: Vigilancia.

Actividades:

  • Determinar los riesgos de salud del paciente.
  • Comprobar el estado neurológico.
  • Vigilar signos vitales.
  • Colaborar con el médico/a para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva.
  • Colaborar con el médico/a para instaurar la monitorización de la presión intracraneal.

NIC: Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
  • Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Administrar oxígeno según ordenes médicas.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
  • Asegurar la recolocación de la cánula del oxígeno cada vez que se manipule.

Diagnóstico: Perfusión tisular cerebral inefectiva.

NOC: Perfusión tisular: cerebral

NIC: Mejora de la perfusión cerebral.

Actividades:

  • Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener esos parámetros dentro del margen debido.
  • Inducir la hipertensión con la expansión del volumen o agentes inotrópicos o vasoconstrictores según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y mantener o mejorar la presión de perfusión cerebral.
  • Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción.
  • Administrar bloqueadores del canal del calcio, según prescripción.
  • Vigilar el estado neurológico.
  • Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral.
  • Controlar la presión arterial media.
  • Monitorizar la presión venosa central.
  • Vigilar el estado respiratorio.

NIC: Monitorización neurológica.

Actividades:

  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de conciencia.
  • Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow.
  • Vigilar los signos vitales.
  • Comprobar el estado respiratorio.
  • Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
  • Vigilar el reflejo corneal.
  • Explorar el tono muscular.
  • Observar los movimientos oculares y las características de la mirada.
  • Vigilar la respuesta de babinski.
  • Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.
  • Evitar actividades que aumenten la presión intracraneal.
  • Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la presión intracraneal.
  • Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

NIC: Administración de medicación: intravenosa.

Actividades:

  • Seguir los cinco principios de administración de medicación.
  • Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente.
  • Comprobar las posibles incompatibilidades entre fármacos.
  • Mantener la esterilidad del sistema intravenoso.
  • Limpiar la llave intravenosa con una solución adecuada antes y después de administrar medicación, según protocolo.
  • Controlar el equipo intravenoso.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
  • Verificar si hay signos de infección.
  • Documentar la administración de la medicación.

Diagnóstico: Riesgo de desequilibro electrolítico y volumen.

NOC: Control del riesgo.

NIC: Manejo de la hipovolemia.

Actividades:

  • Controlar los ingresos y excreciones.
  • Mantener una vía intravenosa permeable.
  • Vigilar la perdida de líquidos.
  • Vigilar los signos vitales.
  • Administrar soluciones hipotónicas para la rehidratación intracelular, si es el caso.
  • Administrar soluciones isotónicas para la rehidratación extracelular, si corresponde.
  • Combinar soluciones cristaloides con coloides para reemplazar el volumen intravascular.
  • Vigilar la zona de punción, por si hubiera signos de infección.
  • Controlar las pérdidas de líquidos insensibles.
  • Vigilar el estado hemodinámico, incluyendo presión venosa central y presión arterial media.
  • Administrar productos sanguíneos, si procede.

NIC: Manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades:

  • Observar si los niveles en suero son anormales.
  • Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolíticos.
  • Llevar un registro preciso de las ingestas y eliminaciones.
  • Monitorizar el estado hemodinámico.
  • Observar si hay signos y síntomas de la retención de líquidos.
  • Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
  • Administrar el suplemento de electrolitos prescrito, si procede.

NIC: Terapia intravenosa.

Actividades:

  • Verificar la orden de la terapia intravenosa.
  • Realizar una técnica aséptica.
  • Examinar tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que el envase no presente daños.
  • Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión del medicamento (Fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia).
  • Seleccionar la bomba de infusión intravenosa.
  • Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción.
  • Observar la permeabilidad de la vía antes de administración de la medicación.
  • Realizar los cuidados del sitio intravenoso de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.
  • Registrar los ingresos de cada medicación.
  • Observar reacciones alérgicas o presencia de flebitis.

Diagnóstico: Hipertermia.

NOC: Termorregulación.

NOC: Estado neurológico.

NIC: Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Comprobar la temperatura.
  • Vigilar la temperatura.
  • Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central, si es preciso.
  • Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración, si procede.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

NIC: Tratamiento fiebre.

Actividades:

  • Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno.
  • Vigilar por si hubiera excesiva pérdida de líquidos.
  • Observar el color de la piel.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y respiración.
  • Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y axilas, si procede.
  • Colocar al paciente una manta hipotérmica, si procede.
  • Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

Diagnóstico: Riesgo de lesión.

NOC: Severidad de la lesión física.

NIC: Precauciones con la hemorragia intraparenquimatosa.

Actividades:

  • Controlar los signos vitales.
  • Disminuir los estimulas en el ambiente del paciente.
  • Mantener los parámetros hemodinámicos dentro de los límites establecidos.
  • Vigilar el estado neurológico.
  • Administrar sedación, según pauta.
  • Vigilar la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.
  • Tomar precauciones contra la aparición de ataques convulsivos.
  • Controlar los niveles de hemoglobina y hematocrito.

Diagnóstico: Riesgo de ojo seco.

NOC: Situación neurológica.

NIC: Mantener la fisiología del ojo.

Actividades:

  • Administrar lágrimas artificiales, según pauta.

Diagnóstico: Riesgo de infección.

NOC: Integridad del acceso venoso, arterial y del drenaje cerebral.

NIC: Prescribir medicación.

Actividades:

  • Evaluar los signos y síntomas del problema actual.

NIC: Protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Mantener las normas de asepsia en todo momento.
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
  • Obtener muestras para realizar un cultivo, si fuera necesario.
  • Profilaxis antibiótica.
  • Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal sanitario.

Diagnóstico: Riesgo de sangrado.

NOC: Control de las hemorragias.

NIC: Control de hemorragias.

Actividades:

  • Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
  • Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
  • Comprobar el funcionamiento neurológico.
  • Evaluar el nivel de hemoglobina y hematocrito, si está indicado.

Diagnóstico: Dolor agudo.

NOC: Control del dolor.

NIC: Manejo de la sedación.

Actividades:

  • Comprobar si existen alergias a fármacos.
  • Determinar la última ingesta de alimentos.
  • Evaluar el nivel de conciencia del paciente.
  • Obtener signos vitales basales, saturación de oxígeno, electrocardiograma, altura y peso.
  • Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad.
  • Administrar medicación según prescripción médica.

NIC: Manejo del dolor.

Actividades:

  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no puedan comunicarse eficazmente.
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, si procede.
  • Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo del dolor, cuando corresponda.

NIC: Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar la selección de analgésicos depende de la severidad del dolor.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente en el dolor severo.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan os efectos adversos de los analgésicos.

Diagnóstico: Náuseas.

NOC: Control de náuseas y vómitos.

NIC: Manejo de las náuseas.

  • Realizar una valoración completa de las náuseas, causa, frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes.
  • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la patología.
  • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
  • Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad y el alivio.
  • Controlar el contenido nutricional y calorías en el registro de ingestas.

Diagnóstico: Afrontamiento familiar comprometido.

NOC: Apoyo familiar durante el tratamiento.

NIC: Apoyo a la familia.

Actividades:

  • Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
  • Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
  • Determinar la carga psicológica para la familia.
  • Ofrecer una esperanza realista.
  • Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
  • Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
  • Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
  • Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver los problemas.
  • Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda.

Diagnóstico (Familia): Desesperanza

NOC: Afrontación de problemas.

NIC: Apoyo emocional.

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con la familia.
  • Abrazar o tocar a la familia para proporcionarle apoyo.
  • Ayudar a la familia a reconocer los sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Animar a la familia a que exprese los sentimientos.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Permanecer con la familia y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa.

Diagnóstico (Familia): Riesgo de soledad.

NOC: Integración de la familia.

NIC: Estimulación de la integridad familiar.

Actividades:

  • Escuchar a los miembros de la familia.
  • Establecer una relación de confianza con los miembros de la familia.
  • Determinar la compresión familiar sobre las causas de la enfermedad.
  • Ayudar a la familia a resolver los sentimientos.
  • Determinar las relaciones familiares típicas.
  • Comprobar las relaciones familiares actuales.
  • Identificar los mecanismos típicos de la familia para enfrentarse a los problemas.
  • Ayudar a la familia en la resolución de conflictos.
  • Respetar la intimidad de los miembros de la familia.
  • Disponer intimidad para la familia.
  • Facilitar la armonía dentro de la familia.
  • Remitir a terapia o grupos de apoyo, si es preciso.

Diagnóstico (Familia): Disposición para mejorar los conocimientos.

NOC: Conocimiento: Proceso de la enfermedad.

NOC: Conocimiento: Procedimientos terapéuticos.

NIC: Educación sanitaria.

Actividades:

  • Explicar a la familia el proceso natural de la enfermedad y lo que puede llegar a ocurrir.
  • Explicar a la familia los procedimientos que se van a realizar y su utilización terapéutica.


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Como indica Alfaro-LeFre, el proceso enfermero complementa las actividades de profesionales de otras disciplinas al centrarse en la respuesta humana, es decir, como responde la persona a los problemas médicos, a los planes de tratamiento y a los cambios en las actividades de la vida diaria. Entre los beneficios del uso enfermero destaca que facilita el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud real y potencial, desarrolla un plan eficaz, previene y promueve la importancia del factor humano, etc. (19) Entre las ventajas del uso de un lenguaje enfermero común y estandarizado están las de favorecer el desarrollo del conocimiento enfermero, facilitar la mejora de los cuidados y la enseñanza en la toma de decisiones clínicas a los estudiantes de enfermería (20).

El uso de planes de cuidados ha sido utilizado en diferentes estudios con el fin de valorar y evaluar la calidad de los servicios de enfermería, facilitando la integración de los lenguajes enfermeros en la práctica diaria el desarrollo de la enfermería (20) (21) (22) (23). No obstante ha de tenerse en cuenta que el PAE es asumido como un requisito durante la etapa de formación, que no es incorporado por diferentes aspectos en el desempeño profesional posterior. No obstante, como indican diferentes autores (24), en la práctica profesional aunque los profesionales manifiestan no aplicar el PAE, si llevan a cabo las actividades que corresponden a cada fase (valoran, planean, etc.) aunque no lo incorporan como estrategia para brindar cuidado a los pacientes, porque no es utilizado en el contexto institucional, les delegan múltiples tareas no asistenciales y no cuentan con los mecanismos adecuados para su registro (24).

En este sentido, hemos encontrado pocas referencias a la utilización del PAE en el ámbito extrahospitalario, aunque debe tenerse en cuenta que la utilización de un plan estandarizado permite la identificación de los diagnósticos de forma directa, siendo una guía idónea para informar, evaluar la salud y el estilo de vida de la persona, así como a su entorno, pudiendo ampliarse la anamnesis (datos subjetivos) y la exploración (datos objetivos) en relación con la enfermedad, discapacidad, edad y otros factores específicos del paciente (25).

Así, respecto al caso planteado hemos de tener en cuenta que el ictus hemorrágico es una enfermedad muy grave que tiene una alta tasa de mortalidad y dependencia, y que la elaboración del Plan de Cuidados de Enfermería supone una estandarización de los cuidados que mejora la calidad. Este plan de cuidados debe ser individualizado para cada paciente y debe realizarse considerando las necesidades de Virginia junto con los diagnósticos de NANDA, el NIC y el NOC. La elaboración con este sistema del PAE es eficaz también para extrapolarlo a otras patologías que se tratan habitualmente en las unidades de Soporte Vital Avanzado.


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