Ciberrevista SEEUE

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA EN EL PERÍODO PUERPERAL. UN CASO URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Autoría

Francisco José Navarro Bernal*

Almudena Barroso Casamitjana**

Ana María Peralta Domínguez***

*Matrona. C. Salud Puerta de Tierra- La Paz

**Matrona. Hospital de Jerez.

***Matrona. Hospital Can Misses.

Resumen

Dentro del proceso de atención al embarazo, parto y puerperio de la Junta de Andalucía se encuentra la visita puerperal en el centro de salud. Dentro de esta visita se realiza una valoración de todos los aspectos biospicológicos, centrándonos de manera más específica en el útero, vagina, mamas y en el recién nacido.
Mediante este caso clínico queremos resaltar la importancia que tiene realizar la visita puerperal en todas las mujeres, ya que aparte de resolver dudas de la mujer y dar toda la información necesaria para que lleve a cabo sus cuidados, también se realiza la revisión de los órganos que se han modificado durante el embarazo y el parto. En este caso concreto describimos la exploración que se llevó a cabo y los cuidados que se le prestaron, en la consulta y en urgencias, a una puérpera en la que la actuación de la matrona fue fundamental para el diagnóstico de una patología oncológica.

Palabras Clave

Visita Puerperal, Matrona, Puerperio, Patología Oncológica

Title

GYNECOLOGICAL PATHOLOGY IN THE POSTPARTUM PERIOD. URGENT CASE IN PRIMARY CARE

Abstract

In the process of care during pregnancy, childbirth and postpartum in the Andalusian she is postpartum visit the health center. Within this visit an assessment of all aspects biospicológicos, focusing more specifically in the uterus, vagina, breasts and in the newborn is performed.
Through this case report we emphasize the importance of making the puerperal visit in all women, as apart from women answer questions and give all the information necessary to carry out their care, the review bodies that have changed during pregnancy and childbirth is also made. In this case we describe the exploration was conducted and care was paid, in consultation and in emergency, at a puerperal in which the performance of the midwife was fundamental for the diagnosis of cancer pathology.

Key words

Visit Puerpery, Midwife, Postpartum, Pathology Oncology

INTRODUCCIÓN

El puerperio se define como el intervalo de tiempo transcurrido desde la finalización del parto hasta el momento que el organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la gestación. Podemos considera que durante el puerperio se producen una serie de cambios físicos y psicológicos importantes en la mujer. El puerperio se caracteriza por varios procesos de evolución simultánea, como son: (1,2,6)

1.-Involución de las modificaciones anatomofisiológicas que se producen durante el embarazo y el parto.

2.-Normalización fisiológica reproductiva.

3.-Instauración de la secreción láctea.

4.-Reajuste psicológico de la madre.

5.-Establecimiento de la relación padres-hijo.

El puerperio lo podemos dividir en tres etapas: (3)

1.-Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas postparto.

2.-Puerperio precoz: abarca desde el 2º al 10º día.

3.- Puerperio tardío. Abarca desde el 10º día hasta las 6 semanas.

Concretamente en este artículo nos vamos a centrar en el puerperio precoz, que es el periodo de tiempo en el que se encuentra la mujer cuando realiza la visita puerperal.

Existen una serie de factores de riesgo que pueden crear una situación de peligro en la salud de la mujer. Son trastornos y enfermedades en curso, unas de evolución aguda y otras crónicas, cuya presencia incrementa notablemente el riesgo de una complicación. Entre los factores de riesgo encontramos: diabetes, toxemia, patología asociada, multiparidad, cesárea, anemia, hipertensión, patología del alumbramiento, infecciones, muerte neonatas, etc. (1,2)

En la planificación de las actividades enfermeras se deben identificar estos factores de riesgo que presenta la madre, ya que determinan las necesidades y prioridades en la ejecución de aquellas. Además, se debe realizar una valoración cuidadosa de las variables biológicas de normalidad de la mujer, teniendo presentes los signos indicativos de las complicaciones más frecuentes del puerperio.

Proceso de atención al puerperio en atención primaria

Dentro del Proceso Asistencia de embarazo, parto y puerperio de la consejería de salud se encuentra recogida la visita puerperal en el centro de salud por parte de la matrona. Según el proceso, esta visita tiene las siguientes características: (4)

-Se oferta la visita domiciliaria

-Se realiza preferentemente antes de los 10 días después del parto.

-Recoge datos del parto y sus vivencias.

-Situación actual, estado de ánimo y relación con el recién nacido.

-Valoración del apoyo social.

-Exploración de: estado general, mamas, cicatriz de episiotomía o cesárea, involución uterina y loquios.

-vacunación de rubeola si no está inmunizada.

-Exploración del recién nacido: aspecto general, vitalidad, hidratación, coloración, reflejos, estado del cordón.

-Recomendaciones sobre:

+Higiene general y cuidados de la episiotomía.

+Descanso de la madre.

+Refuerzo de la lactancia materna, si está lactando.

+Ejercicios para la recuperación del periné y circulatorios.

+Consejos antitabaco.

+Actividad sexual.

+Anticoncepción y cita para planificación familiar y diagnóstico precoz del Cáncer de Cérvix.

+Cuidados del recién nacido.

+Toma de muestra para escrutinio metabólico.

+Cita para vacunas y para el control del niño sano.

+Evaluación del riesgo si procede.

Cáncer de Ovario

El cáncer de ovario es el sexto tumor maligno más frecuente y la primera causa de muerte por cáncer ginecológico entre las mujeres de la Unión Europea. Es el más difícil de diagnosticar precozmente debido a la falta de accesibilidad al órgano. De todos los tumores ováricos, el 25% son malignos y de éstos el 65% se diagnostica en fase muy avanzada. (6)

-Epidemiología

Entre los factores de riesgo se encuentran (3)

-Factores genéticos: es bien sabido que existe una predisposición familiar a padecer cáncer de ovario.

-Factores étnicos: la distinta incidencia en diferentes latitudes geográficas apunta a la relación de estos factores. Llama la atención que la raza blanca es la más afectada.

-Edad: habitualmente se diagnostica a una edad avanzada por encima de 50 años, aumentando su incidencia con la edad. Existe una relación directa entre la edad y la gravedad de la afección.

-Antecedentes menstruales: se consideran factores de riesgo la menarquia precoz y la menopausia tardía, puede tener relación con el número de ovulaciones.

-Historia reproductiva: parece que está claramente aumentado en las nulíparas, disminuyendo conforme aumenta el número de hijos.

-Sintomatología

En general, los síntomas son de aparición tardía. La sintomatología dependerá del tamaño del tumor, de su localización y de la aparición de complicaciones. Los tumores pequeños, independientemente de su malignidad, no suelen dar síntomas.

Pueden aparecer dolores cuando son tumores sólidos que se inmovilizan por adherencias, por compresión o por infiltración nerviosa, que se manifiesta en el hipogastrio, con irradiación a la región lumbar. Los síntomas urinarios son debidos a la compresión de la vejiga. Otros síntomas son la ascitis, pérdida de peso, debilidad, fatiga, anemia. (7)

-Diagnóstico (3,6,7)

-Inspección: es apreciable, sobre todo en los grandes tumores, el aumento del volumen abdominal puede ser uniforme o más o menos irregular. El abdomen adquiere forma globulosa.

-Palpación abdominal: los tumores pequeños no suelen ser palpados y a veces debido a la ascitis, a la obesidad o a las adherencias es difícil efectuar la palpación.

-Tacto vaginoabdominal: es útil en caso de tumores pequeños, que permite apreciar a forma y consistencia del tumor y su movilidad.

-Ecografía: es de gran importancia para el diagnóstico. Es un método de gran precisión que permite identificar si se trata de tumoraciones únicas o múltiples, sólidas o quísticas.

-Tomografía axial computarizada y resonancia magnética: tienen la ventaja de que permiten valorar mejor la afectación retroperineal tanto de ganglios paraaórticos como pelvianos, así como determinar la ascitis y metástasis.

-Laparoscopia: puede ser un método de diagnóstico pero también de tratamiento de tumores.

-Tratamiento

-Laparotomía –identificación

-Estadíos tempranos: Ia y Ib con buena diferenciación, solo se realiza cirugía. Si la diferenciación es mala cirugía más quimioterapia puerperal.

-Estadios avanzados: Ic, II, III y IV se realiza cirugía más quimioterapia puerperal. La radioterapia no se contempla en ninguno de los casos.

Justificación

La realización de la visita puerperal tiene una gran importancia, ya que aparte de resolver muchas dudas, también nos permite detectar anomalías del aparato genital.
La pronta y adecuada actuación de la matrona fue vital en este caso, y es por ello que debe estar preparada y formada para poder prestar los mejores cuidados. 
En este artículo se presenta un caso clínico de una puérpera a la que se le diagnosticó una tumoración abdominal en la visita puerperal y se derivó a urgencias del Hospital para su confirmación. A continuación se expone el plan de cuidados que precisó la paciente en el centro de salud y en urgencias del hospital.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados, que unifique y garantice unos cuidados de calidad a las gestantes que presenten esta patología, en la zona de urgencias.

METODOLOGÍA

Este artículo se centra en la revisión de los estudios basados en la evidencia científica existente en:

• Las principales bases de dados: Pubmed, Cochrane Plus, Cuiden y Medline.
• Bibliografía de Tratados de Obstetricia y Ginecología y de diagnósticos enfermeros. (NANDA, NOC, NIC)
• Protocolos existentes en los hospitales de la Comunidad Andaluza.

RESULTADO

Caso Clínico

a-Introducción al caso

-Antecedentes:

R.S.C. de 36 años, acude al C.S. La Barca para la visita puerperal tras 7 días de producirse el parto.

Tras la entrevista a la puérpera se obtuvieron los siguientes dados del parto:

-Embarazo de evolución normal, ecografías de las 12, 20, 32 y 38 semanas dentro de la normalidad, feto acorde.

-Parto espontáneo a las 39+3 semanas en el Hospital de Jerez, el día 15 de Octubre de 2014, feto varón 3350 gr.

-Puerperio inmediato normal, sangrado normal, útero contraído. Alta hospitalaria a las 48 horas.

-Consulta Atención Primaria

-Episiorrafia buen estado, con sutura intradérmica.

-Se realiza maniobra de credé para valorar involución uterina. Útero contraído, loquios normales. Se palpa masa anexa al útero de unos 7-8 cm de diámetro.

-Mamas: Normales, pezones normales, no grietas

-Se deriva a urgencias del Hospital de Jerez para valoración donde se aprecia, mediante ecografía, una masa de unos 75-80 mm en el ovario izquierdo, quedando ingresada en la planta de Ginecología para estudio.

-Tras la realización de las pruebas pertinentes, es diagnosticada de carcinoma de ovario izquierdo sin metástasis aparentes. A los tres días es intervenida de histerectomía con doble anexectomía, y tras la intervención, es sometida durante seis meses a ciclos de quimioterapia.

-Actualmente se encuentra con revisiones periódicas con evolución favorable.

b.- Valoración inicial de la matrona según patrones funcionales de Gordon

Patrón: Percepción- Manejo de salud

-Rocío no ha notado signos ni síntomas de alerta desde que ha parido.

– Embarazo y puerperio han tenido una evolución normal. Está tomando sulfato ferroso por anemia postparto

-No alergias conocidas ni antecedentes de interés.

Patrón: Nutricional-Metabólico

-Peso actual: 72 kilos, con una pérdida después del parto de 7 kilos, Talla: 175 cm.

-Presentó hiperémesis grávida en el primer trimestre que desapareció con tratamiento.

-T. O ‘Sullivan negativo.

-Sigue una dieta equilibrada sin abuso de grasas saturadas y bebiendo abundantes líquidos. Está con lactancia materna.

Patrón: Eliminación

-Estreñimiento durante los primeros días postparto, actualmente tiene un ritmo intestinal normal.

-No disuria ni molestias miccionales.

Patrón: Actividad-Ejercicio

-Su actividad consiste en caminar todos los días media hora para darle un paseo a su bebe.

-Realiza las actividades de la vida diaria.

Patrón: Sueño-Descanso

Debido a la constante demanda del recién nacido para comer se encuentra muy agotada y dormir muy pocas horas durante la noche. No duerme siesta, ya que tiene otro hijo que requiere también sus cuidados.

Patrón: Cognitivo-Perceptivo

Consciente y orientada. No tiene problemas de visión ni auditivo. No sabe la causa de aparición de ese tumor abdominal. Se encuentra muy asustada.

Patrón: Autopercepción – Autoconcepto

Se encuentra muy asusta y ansiosa por el temor de tener algo grave. Tiene miedo a lo desconocido.

Patrón: Rol-Relaciones

La relación con su pareja es buena y dice llevarse muy bien con él. En el momento que acudió a urgencias fue acompañada de su marido y de su madre los cuales permanecieron a su lado en todo momento durante su estancia en la zona de urgencias.

Patrón: Sexualidad- Reproducción

-Durante los últimos meses se encuentra sexualmente menos activa. Comenta que se encuentra muy incómoda cuando mantiene relaciones sexuales.

-Actualmente no mantiene relaciones debido a que todavía mantiene los puntos de sutura en el periné.

-FUR: 10/01/14, Formula Menstrual: 4/28

Patrón: adaptación-tolerancia al estrés

Se siente temerosa ante el desconocimiento de la causa de la tumoración. Quiere saber la causa de su patología.

Patrón: Valores- Creencias

Sandra pertenece a la religión católica y se encomienda a varios Santos para que todo salga bien.

c. Plan de cuidados de enfermería

CONCLUSIONES

La visita puerperal es realizada por la matrona en la mayoría de los centros de Atención Primaria de Andalucía. Esta visita tiene una gran importancia tanto para la mujer como para el recién nacido, ya que en ella se identifican problemas y se planifican los cuidados que se deberán llevar a cabo durante este periodo.
Como trabajadores de atención primaria podemos decir que hay un grupo amplio de mujeres que no acuden a la visita puerperal y cuyo principal motivo es que desconocen la importancia que tiene. Durante todo el embarazo y la educación maternal debemos informarles de la utilidad que tiene realizar dicha visita y los beneficios que pueden obtener tanto ella como su hijo/a. Podemos decir como conclusión final el papel tan importante que tiene la matrona en el centro de salud, pues es el profesional más cualificado para poder realizar una valoración detallada de la gestante, puérpera y recién nacido y de prestar unos cuidados de calidad.

BIBLIOGRAFIA

1.-Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Puerperio normal y Patológico. Documentos SEGO. Protocolos; 1998.

2.- Seguranyes G. El puerperio. En: Enfermería Maternal. Serie Manuales de Enfermería. Barcelona: Masson-Salvat Enfermería; 1993

3.-Usandizaga J.A., De la Fuente P: Tratado de Obstetricia y Ginecología. Segunda Edición. Madrid. McGRAW-HILL-Interamericana.2004

4.-Embarazo, parto y puerperio: proceso asistencial integrado. -- 2ª ed.. -- [Sevilla] Consejería de Salud, [2005]

5.-Furnieles-Paterna E, Hoyuelos-Cámara H, Montiano-Ruiz I. Estudio comparativo y aleatorio de la visita puerperal en el centro de salud. Matronas Profesión.2011. 12(3): 65-73

6.-González Merlo J, González-Bosquet J. Prevención y diagnóstico precoz de cáncer genital femenino.Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción Tomo 2. Madrid: Editorial Paramericana. 2003.

7.-Donat F. Enfermería Maternal y Ginecológica. Barcelona: Masson. 2001

8.-Sparks Ralph S, Craft-Rosenberg M, Heather Herdman, Lavin M A.Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier.2004

9.-Moorhead S, Johnson M, Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Tercera Edición. Madrid. Mosby-Elsevier.2005

10.-Dochterman JM, Bulecheck G. Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC).Cuarta Edición. Madrid. Mosby-Elsevier.2005.