Ciberrevista SEEUE




IV Época: Noviembre- Diciembre 2015. Nº 46

Aspectos más relevantes en el proceso de estabilización y transporte terrestre en el Neonato crítico

Autoría

Rodríguez Moreno, Ana María.*

* Enfermera y Licenciada en Antropología Social y Cultural. Urgencia Pediátrica Hospital Severo Ochoa

Resumen

Objetivo principal: Conocer los aspectos más relevantes del proceso de estabilización y transporte terrestre en el neonato crítico, para la consecución de los mejores resultados en cuanto a morbi-mortalidad, con el fin sensibilizar a los profesionales y poner de relieve la importancia de una formación y entrenamiento especializados.
Metodología: Búsqueda bibliográfica a través del buscador BRAIN seleccionando artículos de revistas indexadas a las bases de datos Dialnet, ProQuest Research Library, PubMed, SciencieDiretc y SpringerLINK.
Resultados principales: Importancia de disponer de un equipo específico de transporte neonatal con formación y experiencia en neonatología, así como en fisiopatología y seguridad del vehículo, capacidad de comunicación efectiva con el equipo de transporte, el hospital receptor así como con la familia. De vital importancia una estabilización mediante algoritmo ABCDE del neonato previo al transporte y evaluación continua durante este para conseguir los mejores resultados en la salud del RN. Sin olvidarnos del manejo familiar con apoyo e información durante todo el proceso.
Conclusión: A pesar del desarrollo actual de aspectos claves del transporte neonatal para que este sea de calidad consiguiendo los mejores resultados en el neonato y su familia, sigue existiendo diferencias dependiendo de la comunidad autónoma y centro hospitalario dentro de esta, poniéndose de relevancia la necesidad de crear un sistema de transporte nacional protocolizado, además de seguir investigando y estudiando todos estos aspectos claves específicos para el transporte neonatal con el objetivo de seguir mejorando la calidad del transporte que ofrecemos como parte integral de cuidados del neonato.


PALABRAS CLAVE

Transporte, estabilización, transporte neonatal, niño críticamente enfermo.


TITLE

The most relevant aspects of stabilization and ground transport in critically ill newborns.


Abstract

Purpose: to Know the most important aspects of stabilization and ground transport in critically ill newborns in order to achieve the best results in morbidity and survival.
Methods: Bibliographic search through searcher “BRAIN” selecting articles indexed to Dialnet, ProQuest, Research Library, PubMed, SciencieDirect.
Results: The importance of an specific neonatal transport team, with training and experience in neonatology, pathophysiology of neonatal transport and vehicle safety, with effective communication skills within the team, with the receiving hospital and the family. Stabilization using ABCDE algorithm before the neonate’s transfer and continuous assessment during transport to achieve the best health outcomes in the newborn. Not to mention the family management with support and information throughout the process.
Conclusion: Despite of the current development of the key aspects of neonatal transport, this varies in each autonomous comunity and each different hospital into it, to relevance the necessity of a protocolised national transport, also to keep investigating this key aspects with the aim of improving the quality of emergency neonatal transport in the future.


Keywords

Infarction, Myocardial, Temperature, Cardiology, Risk


Introducción

Debido a los grandes avances en medicina cada día nos enfrentamos a neonatos pre- términos más inmaduros o con problemas de mayor complejidad que requieren de una atención inmediata y adecuada a sus necesidades. Uno de los grandes avances en la reducción de la morbi-mortalidad neonatal lo constituyó la regionalización de los cuidados y el transporte de los recién nacidos al centro hospitalario más próximo y adecuado al nivel de asistencia requerido. Los recién nacidos no son adultos pequeños, por lo que es necesario un conjunto de recursos específicos adecuado a sus características particulares, incluyendo un alto grado de formación y entrenamiento en todo lo relacionado con la estabilización y transporte neonatal, situación clínica especial y delicada en un entorno difícil1
El transporte ideal sería el que se realiza intraútero1,2 pero no siempre todos los problemas son detectables durante la gestación por lo que el transporte neonatal se erige como clave para la consecución de los mejores resultados en el estado del neonato, siendo parte integral de la atención continuada que requiere este2,3,4. Por ello es necesario disponer de los conocimientos y recursos para la reanimación y estabilización del neonato, así como un sistema de transporte neonatal especializado que permita el traslado del paciente con el mismo nivel de cuidados que recibiría en el hospital receptor, evitando mayores problemas o riesgos en su estado de salud.

Material y método

En primer lugar se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través del buscador BRAIN perteneciente a los recursos de biblioteca de la Universidad Rey Juan Carlos, accediendo a numerosos artículos de revistas indexadas en las siguientes bases de datos: Dialnet, ProQuest Research Library, PubMed, SciencieDiretc y SpringerLINK. Idiomas: Inglés, Español y Francés. Utilizando como palabras claves los términos: transport, stabilization, neonatal transport y critically ill children. Limitando la búsqueda a texto completo en línea y tipo de publicación: artículo de revista.
Finalmente se ha incluido veintinueve artículos publicados desde 2000 hasta la actualidad. Incluimos en su mayoría artículos de revisión bibliográfica así como 5 estudios prospectivos observacionales, 2 estudios retrospectivos y un estudio prospectivo de cohorte.


Resultados

Equipo de transporte

La composición del equipo de transporte varía según los países, e incluso dentro de un mismo país según la comunidad en que nos encontremos. Debería componerse según las necesidades de la región, número de transferencias, el tiempo y la geografía de las transferencias2, tipo de transporte5 y principalmente por el estado clínico del paciente2,5,6,7. Los miembros del equipo idealmente deben pertenecer solo al equipo de transporte sin responsabilidades en hospitalización para no comprometer la disponibilidad y asegurar así una rápida respuesta, vital para la disminución de la morbi-mortalidad en el neonato6,8, sin embargo este tipo de equipo puede verse como menos rentable en términos de gestión7.
El equipo de transporte ha de ser multidisciplinar, puede estar compuesto por enfermero neonatal, técnicos, neonatólogos3,9,10, paramédicos, especialistas en terapia respiratoria6,8, médicos en formación de grado y postgrado, y médicos de transporte especializados en transporte neonatal1,7.
Todos los autores ponen de relieve la importancia de que dicho equipo sea compuesto por profesionales con formación especializada en neonatología y transporte neonatal, así como en comunicación y apoyo a los padres1,8, con experiencia5,11,12 y entrenamiento suficiente para proporcionar el cuidado neonatal adecuado1,2,6,13 . Se ha demostrado que los neonatos en estado crítico que son transportados por equipos con formación especializada, capacitados en técnicas avanzadas durante el transporte10 tienen menores tasas de deterioro durante este2, llegando al hospital receptor con mejor condición clínica resultando en una disminución de la morbi- mortalidad14,15 resultado de una mayor calidad en el transporte16,17.
Para mantener la calidad del transporte y ofrecer el mejor cuidado al neonato y su familia, el equipo de transporte debe poseer una serie de características personales, conocimientos y habilidades específicas, que le permitan realizar un trabajo efectivo en un medio ambiente desconocido y de riesgo18,19 en situación de máximo estrés5.
Competencias básicas a nivel de equipo: independencia, flexibilidad, liderazgo, trabajo en equipo, capacidad de pensar críticamente, habilidades de evaluación y comunicación efectiva1,3,6,8, capacidad de anticipar y gestionar problemas1,7, conocimientos de la fisiología del transporte1y seguridad en el vehículo7, capacidades técnicas de reanimación6,8,15 y estabilización y abordaje de cualquier complicación o problema que pueda surgir en el estado del neonato poniendo en peligro su salud7,12.
Para ello se hace indispensable un programa de formación y educación continua para los miembros del equipo con clases magistrales, casos prácticos, revisión de casos, protocolos6,13 y guías clínicas8, con un periodo de prácticas supervisadas3 en ambientes controlados como unidades de neonatología o quirófano y experiencia en traslados junto a la enfermera neonatal o personal médico de transporte comenzando por niños de bajo riesgo para ir adaptándose al entorno y al estrés7, así como para desarrollar y afianzar conocimientos y habilidades. Así como se resalta la importancia de realizar auditorías para la evaluación y mejora de la gestión y práctica clínica3,8,12,13.
Por último resaltar que al igual que el equipo de transporte es el encargado de mandar al equipo y coordinar el transporte buscando el hospital más apropiado a las necesidades del niño más cercano a su domicilio12 en el que haya camas libres, también es responsable del traslado de retorno a su hospital de referencia para seguir con atención continuada1,2, ayudando así a una mejor utilización de camas en el sistema cuando el neonato no necesite más los cuidados intensivos requeridos5.


Comunicación y documentación

En el proceso de transporte del neonato entre diferentes instalaciones, es de suma importancia la coordinación y comunicación eficaz durante todo el trayecto15 entre las múltiples partes que intervienen en dicho proceso para el éxito de este, siendo recomendable que toda la comunicación sea grabada6 para el posterior análisis y evaluación. Por tanto es primordial una comunicación efectiva entre médico de referencia, equipo de transporte y personal del hospital terciario6,9,18 antes, durante y tras el transporte5. Así mismo se establecerá un miembro del equipo como referente encargado de comunicarse con el resto de componentes7.
Las decisiones se toman en función de la información sobre el estado del bebé obtenida en la comunicación inicial5,12. El registro de la llamada telefónica inicial debe incluir información sobre la ubicación, la evaluación del paciente [Terapia oxígeno, Saturación, puntuación Silverman, puntuación Apgar, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, gases sanguíneos, tipo de parto, color del líquido amniótico, y otros aspectos que consideremos importantes]20, así como las intervenciones y tratamiento administrados antes de la llegada del equipo de transporte en el centro de referencia6. A la llegada del equipo de transporte se informará sobre la evolución y estado clínico actual del niño, además de las nuevas intervenciones o tratamiento que haya requerido, informando tanto al equipo de transporte como al personal del hospital al que será trasladado15.
El registro de cuidado del equipo de transporte debe incluir la evaluación inicial en la instalación de referencia, el tratamiento administrado por el equipo, la preparación para el transporte, el registro de los signos vitales de manera continua1,6, la asistencia médica prestada, así como los cambios y complicaciones presentadas en el paciente durante su transporte2,5.
A la llegada al hospital terciario se informará del estado actual del paciente y se informará y registrará a quién se entregó el paciente y el informe con toda la documentación1,6,11. Es el equipo de transporte el encargado de traspasar toda la información de forma completa y concisa al personal del hospital de recepción12.
La documentación a aportar será lo más completa posible incluyendo: la historia clínica del paciente, tanto prenatal como neonatal9,18, historia materna y paterna, incidencias durante el embarazo y/o parto, estado al nacer, motivo de traslado, medidas terapéuticas, evolución, gráfica de registro de signos vitales, estado del paciente a la llegada1,5, el registro de incidentes, resultados de laboratorio, gráfica de registro de los fármacos y líquidos administrados13, así como radiografías u otras pruebas realizadas más recientes12. También se incluirá el consentimiento informado para el transporte1,5,13, ya sea verbal o escrito18, así como el consentimiento para intervención quirúrgica en caso de ser necesario12.


Transporte

El transporte en sí constituye un momento clave y específico ya que dispondremos de un espacio reducido en un vehículo en movimiento, sin todos los recursos y medios de los que dispondríamos en un hospital y con la necesidad de administrar unos cuidados iguales a los que recibiría en una unidad de cuidados intensivos neonatales 6,19.
La elección del transporte (terrestre o aéreo), el personal y el equipamiento necesario1 se realiza principalmente según el estado clínico del paciente, además de considerar la posible complicación más grave que pueda ocurrir durante el transporte21, la distancia, características de la geografía, las condiciones climáticas y los costes5,9,18, el tráfico y la disponibilidad de vehículos16 y la proximidad de los hospitales a los campos de aviación13.
El medio elegido más habitual es la ambulancia ya que aunque es el medio más lento, es el más accesible y ofrece más espacio para acompañamiento, técnicas y equipo9, mientras que el transporte aéreo es más usado en situaciones específicas como emergencias traumáticas donde el tiempo de transporte excede los 45-60 min combinado con un estado neuro-cardiovascular y respiratorio comprometido21 o en lugares de difícil acceso por carretera3.
Nos centramos en el transporte terrestre por ambulancia al ser el medio más habitual. El transporte en ambulancia está sometido a grandes efectos dinámicos derivados de la conducción, de ahí la importancia de una buena comunicación en todo momento con el conductor para valorar los efectos de la conducción en el neonato13 evitando la conducción errática y fuertes aceleraciones y desaceleraciones1,22, así como la velocidad excesiva12 buscando siempre un transporte suave y controlado5.
Es importante conocer la fisiopatología y seguridad del transporte para conocer los efectos que este pueda tener en el niño y como controlarlo8,22. El momento del transporte se caracteriza por un estado de estrés en el neonato proveniente del ruido, la luz y las vibraciones y efectos mecánicos del vehículo y la incubadora, así como por la separación de su madre23. Dichos estresores repercuten en inestabilidad hemodinámica y respiratoria18. En un estudio se concluyó que dicho estrés provoca un aumento de la FC y recuento de leucocitos en la primera hora de transporte hacia el centro terciario en neonatos ventilados mecánicamente24, otro estudio verificó el aumento de la FC durante el transporte y durante la primera hora en el hospital terciario, observándose un descenso de esta una hora posterior al ingreso23, otro estudio observó que al final del transporte existe mayor variabilidad en la FC correlacionándose con un mayor bienestar del niño; en cuanto al sonido por encima de 60 decibelios no tuvo efectos sobre la variabilidad de la FC, aunque sí en un aumento de esta, signo de estrés, resultando en daño coclear, trastornos del sueño, irritabilidad, fatiga y malestar general25 además de generar efectos adversos en la presión de oxígeno arterial, PA y presión intracraneal, relacionándose niveles superiores a 100dB con riesgo de hemorragia intraventricular19,22. Se observó también un pico de dolor durante el traspaso a la incubadora y la transferencia por carretera, con respecto al dolor basal y el registrado a la llegada en la unidad terciaria19 y un aumento de la glucosa como indicador de estrés17. El movimiento y la vibración también ocasionaron extubación accidental, desplazamiento de tubo endotraqueal, tubo torácico o pérdida de cánulas venosas y arteriales13,17.
Para evitar o disminuir esta repercusión en el neonato se debe realizar el transporte en incubadora para mantener la termorregulación, colocándola transversalmente para evitar los efectos indeseables de la aceleración- desaceleración18, asegurándola fijamente en el vehículo2,12 permitiendo el acceso del personal a esta. Aislar al bebé a través de colchones de vacío o de gel, manteniéndolo en posición fetal1. Uso de protectores auditivos como orejeras o tapones13,22, arneses, cubiertas de incubadora18,19 para aislamiento térmico, acústico y luminoso1. También sujeción correcta de tubos y cánulas venosas y arteriales17,20.
Por último resaltar la importancia de la evaluación y atención durante el viaje a la ventilación, oxigenación, termorregulación, estado cardiovascular y soporte metabólico16 para la valoración continua del estado del niño, a través de una monitorización continua de constantes vitales, saturación de O2, temperatura, líquidos y fármacos12, PA invasiva y no invasiva, EtcO21,15 y gases en sangre. Para ello utilizaremos como equipo de monitorización el electrocardiograma, oximetría de pulso continua17, monitor de gases transcutáneo2, termómetro axilar o timpánico, aunque en la actualidad lo ideal sería una sonda rectal, catéter de PA invasiva como estándar de oro26 y un monitor de función respiratoria, ya que se ha demostrado que su uso mejora el control ventilatorio del neonato reportando beneficios en el niño26,27. Importante preparar de antemano las diluciones de fármacos y líquidos que vamos a prever usar, rotulándolos y en dosis fáciles de interpretar1,12.
Si el personal debe acceder a la incubadora durante una emergencia la ambulancia deber parar para asegurar la seguridad del paciente12,15,18. De vuelta a la base, comprobación y reposición del equipo para un nuevo transporte20.


Evaluación y estabilización

Todos los autores resaltan la importancia de una estabilización neonatal precoz previa al transporte, aunque en ocasiones esta sea imposible por la urgencia de intervención especialista para salvarles la vida12, ya que una adecuada estabilización disminuye el estrés por transferencia, disminuyendo la morbilidad y mejorando las posibilidades de supervivencia del neonato16,17. Siendo responsabilidad del hospital de referencia tener un equipo adecuado para proporcionar dichos cuidado iniciales9, siendo interesante disponer de equipos de atención de respuesta rápida dentro del propio hospital de referencia para la evaluación del recién nacido, atención temprana, y colaboración y coordinación con el equipo de transporte10.
Se procederá a diagnóstico y estabilización inicial del recién nacido a través del triángulo de valoración (apariencia, trabajo respiratorio y circulación)28 y posterior valoración exhaustiva ABCDE11,12,13,18,28.
Permeabilidad área y conciencia. Mantener posición neutra, valorando capacidad de ventilación. Retirar cuerpo extraño si existiese o secreciones, siguiendo algoritmo frente a OVACE si fuera necesario28.
Valoración y estabilización de respiración y oxigenación: observación y auscultación, valorar FR, FC y saturación, ventilando con bolsa, CPAP9 o intubando si fuera necesario2,28, comprobando colocación del TET antes de iniciar el transporte12. Uso de oximetría de pulso y capnografía20, administración de O2 si necesario manteniendo saturaciones de 92-95% (prematuro) y 95-97% (a término)9,28. Valorar datos gasométricos y ph. Descompresión gástrica con sonda abierta a bolsa9,12. Administración de surfactante precoz2,9,20 en todo neonato menor de 28 semanas de gestación12. Mantener una adecuada sedación para disminuir el estrés y tolerar el TET1,12 y adecuada analgesia. Tratar neumotórax si se da el caso9,12.
Valoración y estabilización de circulación y perfusión periférica: valorar auscultación, FC, pulsos centrales y distales, relleno capilar, sudoración, Tª, hidratación e integridad de la piel electrolitos1, glucemia2,9,12 y orina12. Canalización de vía umbilical venosa9,12 y arterial si se requieren analíticas constantes y gases2. Administrar líquidos2,9,11 (10cc/kg) y electrolitos1, vigilando signos de sobrecarga como hepatomegalia o crepitantes28. Importante mantener una Tª adecuada1,2,9,14 manteniendo el ambiente neutro15,20, excepto si RN con riesgo de Encefalopatía hipóxico-isquémica con decisión de tratamiento con hipotermia terapéutica, que se mantendrá en 34ºC, siendo importante que se inicie por el hospital de referencia antes del transporte para beneficiar al neonato29. Importante apoyo farmacológico9, se debe considerar antibioterapia precoz12, previa extracción de cultivo28, si sospecha de infección, inotrópicos (por vía central y con monitorización invasiva de PA)1,11,12, hidrocortisona si sospecha de anafilaxia28 y anticonvulsivos. Valorar defectos del corazón y administrar prostaglandinas E19,12 para mantener ductus en caso de sospecha de afectación ductus dependiente. Mantener desfibrilador y drogas de parada preparadas.
Exploración del estado neurológico. Exploración y examen físico para diagnóstico, realizando un manejo específico según patología o problema quirúrgico9. Realizar en hospital de referencia antes del transporte radiografía tóraco-abdominal pruebas de laboratorio12 y gasometría1. Llevar siempre sangre maternal para pruebas cruzadas12.
Es de utilidad la evaluación del neonato antes y después del transporte con el índice de riesgo del transporte para la estabilidad fisiológica ADPIC (TRIPS)6,25 predictor de mortalidad precoz neonatal.


Manejo de la familia del Recién nacido

Tener un hijo en la unidad de cuidados intensivos neonatales es una de las experiencias más confusas y dolorosas para los padres y como tal debemos reconocer el papel de estos en el transporte neonatal18 y posteriormente en la UCIN; ser compresivos y mostrarles nuestro apoyo y presencia durante dicho proceso, haciéndoles partícipe del cuidado de su bebé.
Antes del transporte debemos hablar con ambos padres, proporcionándoles información básica y significativa, racionalizando la información, ya que el exceso de esta en dicho momento se ha demostrado que resulta abrumador y poco útil4. Dar información verbal y escrita13,18 acerca del estado clínico del RN, razón del transporte, hospital al que se va a trasladar (ubicación, teléfono de contacto, médico receptor1,5, información sobre la unidad, así como folleto informativo con las preguntas más frecuentes y sus respuestas4), medio de transporte y tiempo previsto de llegada al hospital de recepción18, mostrándonos accesibles y permitiendo hacer preguntas. Importante permitir ver y tocar al RN antes del transporte1,4,5, así como disponer de una fotografía del bebé4,12. Posibilitar a criterio del equipo de transporte según estado clínico del niño, tiempo de transporte y al espacio disponible13 el acompañamiento de padre/madre en el transporte, aunque no es conveniente que la madre recién parida acompañe el bebé9, si se debe facilitar un traslado de esta al mismo hospital que su hijo1,5,18.
Se debe informar a los padres desde el hospital receptor la llegada del RN y el estado clínico en que se encuentra, así como la evolución5,15,18. De vital importancia también preguntar sobre los deseos de lactancia materna9,18 adquiriendo un compromiso a este respecto con la madre- RN, ofreciendo siempre nuestro apoyo e información sobre extracción, conservación y mantenimiento de la leche maternal4.
Sería interesante crear un programa de apoyo a las familias que tuvieran que pasar por la experiencia de tener un hijo en la UCIN con el objetivo de ofrecer acompañamiento, educación, soporte emocional y recursos y servicios a las familias4 con respecto a todos los puntos tratados anteriormente en coordinación con el propio equipo de transporte y personal encargado del RN.


Conclusión

Desde hace años hasta la actualidad se ha venido desarrollando diferentes aspectos del transporte neonatal: equipo específico y especializado en neonatología y transporte neonatal, con énfasis en la formación y experiencia en el área, así como auditorias, revisión de casos y desarrollo de protocolos para la mejora de la gestión y práctica clínica; comunicación y estabilización precoz previa al transporte como cuidado inicial clave y manejo de la familia, erigiéndose todos estos aspectos como claves para un transporte de calidad consiguiendo el mejor resultado en el neonato en cuanto a morbi-mortalidad y bienestar, y en la familia como parte de la unidad de cuidados. A pesar de ello sigue siendo relevante la creación de un sistema de transporte neonatal protocolizado a nivel nacional para que todo transporte se rija por los mismo aspectos claves mejorando la calidad del transporte del neonato, así como la necesidad de seguir investigando y desarrollando estos aspectos para conseguir la máxima calidad en el cuidado que ofrecemos en todo el proceso de transporte.


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Criterios de búsqueda

Key words: Transport, stabilization, neonatal transport, critically ill children. “neonatal transport” AND “stabilization”. Texto completo en línea. Artículo de revista: 105 resultados “transport” AND “critically ill children”. Texto completo en línea. Artículo de revista. Materia: transport: 25 resultados “neonatal transport”. Texto completo en línea. Artículo de revista: 483 resultados, delimitando Materia: neonatal transport: 38 resultados


Glosario abreviaturas

FC.- Frecuencia cardiaca FR.- Frecuencia respiratoria PA.- Presión arterial. dB.- Decibelios OVACE.- Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño TET.- Tubo endotraqueal Tª.- Temperatura RN.- Recién nacido UCIN.- Unidad de cuidados intensivos neonatales