Ciberrevista SEEUE

Desprendimiento Prematuro de Placenta. Manejo y cuidados en urgencias

Autoría

Francisco José Navarro Bernal*

Almudena Barroso Casamitjana**

Ana María Peralta Domínguez***

*Matrona. Distrito Jerez-Costa Noroeste.

**Matrona. Especialista en Salud Mental. Hospital Puerta del Mar.

***Matrona. Hospital Puerta del Mar.

Resumen

El desprendimiento prematuro de placenta se encuadra dentro de las hemorragias del tercer trimestre. Como su nombre indica, se caracteriza por un desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta causando un cuadro hemorrágico. Su etiología es multifactorial, y puede llegar a comprometer la vida tanto de la madre como la del feto.

La aparición de un caso de desprendimiento de placenta es considerado como una extrema urgencia, por lo que la actuación debe ser lo más rápido posible para poder llegar a buen término. Debido a la situación de estrés y nerviosismo que produce este cuadro, la matrona y todo el personal deben estar preparados y formados para poder actuar y prestar los mejores cuidados.

En este artículo, detallamos como debe ser la actuación de la matrona ante un cuadro de desprendimiento de placenta y los cuidados que precisa la gestante en ese momento, a través de la exposición de un plan de cuidados estandarizado.

Palabras clave

Desprendimiento de placenta, gestante, cuidados, matrona, urgencias, manejo.

TItle

Abruption placental. Management and emergency care

Abstract

Abruptio placental falls within the third-trimester bleeding. As the name suggests, is characterized by a total or partial detachment of the normally inserted placenta causing a hemorrhagic syndrome. Its etiology is multifactorial, and can compromise the life of both the mother and the fetus.

The appearance of a case of placental abruption is considered as an extreme emergency, so that the action should be as fast as possible to come to fruition. Due to the situation of stress and nervousness that produces this table, the midwife and all staff must be prepared and trained to act and deliver better care.

In this article, we detail how it should be action by the midwife before a picture of placental abruption and the care that pregnant women at the time, through the exposure of a standardized care plan.

Keywords

Abruption placental, pregnant, care, midwifery, emergency, management

INTRODUCCIÓN

Definición

El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es un accidente agudo de la gestación en la que la placenta se desprende total o parcialmente de su lugar de implantación antes del alumbramiento, provocando un síndrome hemorrágico. Las consecuencias de este accidente para la madre ueden ser de muy diferente identidad, variando desde la formación de un simple coágulo retroplacentario solo descubierto tras el alumbramiento, hasta la aparición de cuadros gravísimos con posibilidad de complicaciones extragenitales importantes. La morbimortalidad fetal es elevada.

Es un accidente que se produce normalmente a partir de la semana 28 de gestación, siendo la incidencia más elevada sobre la semana 36-38.

Etiología

La etiología de esta enfermedad es aún desconocida. No obstante parece subyacer algún defecto de la decidua y vasos uterinos que podría favorecer la instauración del DPPNI. Se han descrito una serie de circunstancias que están asociadas con esta patología:

1.- Hipertensión arterial: Aproximadamente el 50% de los casos de abruptio placentae severos están relacionados con la existencia de una hipertensión arterial previa al embarazo. No obstante también se ha observado que los casos de DPPNI de carácter leve no parecen estar relacionados con la hipertensión arterial gestacional y, además, mientras que la hipertensión inducida por el embarazo es más frecuente en las primigestas, el desprendimiento de placenta lo es en las multigestas.

2.- Carencias nutritivas: de estas se ha llegado a valorar deficiencias de ácido fólico, vitamina A, anemia, pero en conjunto suelen reflejar un pobre estado nutricional generalizado.

3.-Traumatismo y cordón umbilical corto: los traumatismos abdominales en gestaciones a término pueden condicionar un abruptio hasta en un 4% de los casos. Ante todo accidente de circulación con traumatismo moderado-severo, debe mantenerse una observación durante un periodo de 24 horas. Por otro lado, un cordón corto, menor a 20 cm, puede llevar al desprendimiento por tracción excesiva de la placenta.

4.-Síndrome supino-hipotensivo: en teoría la compresión de la vena cava inferior con un consecuente aumento de presión en las venas uterinas puede favorecer un desprendimiento, no obstante esta situación es poco probable.

5.-Hábitos tóxicos: en aquellas mujeres que fuman más de 10 cigarrillos/día se ha demostrado un aumento de la mortalidad perinatal secundaria a un abruptio, por necrosis decidual. También la cocaína, debido a sus propiedades vasoactivas, parece aumentar la producción de desprendimientos.

6.- Factores iatrogénicos: a la versión externa se le ha achacado la responsabilidad de provocar un DPP. También a algunas otras intervenciones, como la amniocentesis, cuando se atraviesa la placenta con la aguja.

7.-Alteraciones uterinas: Una anormalidad en la implantación placentaria, por ejemplo, si la placenta asienta sobre miomas, en útero malformado, o en cuerpo uterino, se podría justificar su despegamiento espontaneo.

8.-Descompresión abdominal brusca. Una rotura de las membranas en caso de hidramnios con gran distensión abdominal podría provocar un vaciamiento intrauterino capaz de forzar un despegamiento placentario.

9.-Factores vasculares endógenos. La existencia de una cierta esclerosis vascular de los vasos pelvianos puede ser importante al menos como factor predisponente.

10.-Todas las hiperdinamias, pero sobre todo las hipertonías, pueden causar un DPP. En estos casos la sangre entra en el espacio intervelloso, pero drena con dificultad en las venas uterinas. En estas circunstancias puede llegar a formarse un hematoma en el espacio intervelloso por rotura vascular.

11.-Otras causas: una corioamnionitis o una hipofibrinogenemia congénita, pueden influir para desencadenar un DPP.

Clasificación

Utilizaremos la clasificación en grados de Page, de amplio uso en EEUU, y gran ayuda clínica:

-Grado 0: incluye los casos asintomáticos, cuyo diagnóstico es retrospectivo al examinar la superficie placentaria.

-Grado I: está constituido por aquellos casos de metrorragia en cantidad variable, sin otro síntoma acompañante.

-Grado II: correspondiente a los casos que presentan, con feto vivo, otra sintomatología acompañante, como dolor, hemorragia oculta, sufrimiento fetal y, en raras ocasiones, coagulación intravascular diseminada (CID).

-Grado III: aparece la muerte fetal, agravándose los síntomas y aumentando la frecuencia de complicaciones mayores.

Tabla I: Clasificación de los DPPNI de Page

Clínica

-Sintomatología

El signo principal del DPP es la hemorragia uterina. Esta hemorragia puede quedar retenida en el interior del útero o puede fluir al exterior a través de los genitales. Lo más frecuente es que los dos tipos coexistan.

Para que se produzca una hemorragia externa es necesario que la sangre intente salir al exterior despegando la membrana tal y como se ha explicado anteriormente. La hemorragia externa a veces fluye como sangre roja o negruzca, en pequeñas cantidades, casi de modo continuo. Otras veces salen al exterior coágulos sanguíneos; no es raro que lo hagan bruscamente y en gran cantidad.

La hemorragia interna puede ser muy grande, a veces solo hay coágulos retroplacentarios y en otras ocasiones las membranas son despegadas pero la sangre no sale al exterior porque se lo impide la presentación fetal. Puede ocurrir que se rompan las membranas en algún lugar por encima de la región del cuello y la sangre pase a la cavidad del amnios mezclándose con el líquido amniótico y formándose así una masa líquida de gran volumen que, al romperse la bolsa, ofrece una salida impresionante de líquido rojo.

El dolor es un síntoma de extraordinaria importancia que en las formas graves se manifiesta pronto. De localización hipogástrica, pude llegar a ser muy intenso, de tipo lacinante. Una vez que se ha presentado, se hace casi continuo. Puede irradiarse hacia la región lumbar y los muslos. No siempre presenta este carácter agudo que hemos descrito y que caracteriza al cuadro grave de apoplejía uteroplacentaria.

Las formas graves de DPP desembocan en un cuadro general grave con anemia aguda y shock. Con independencia de la gravedad de la hemorragia, el shock puede surgir como consecuencia del traumatismo que el desprendimiento placentario supone.

-Formas clínicas

Se clasifica el DPP en las siguientes formas:

1.-Formas asintomáticas: Son aquellas en que al revisar la placenta después del alumbramiento se encuentra en su cara materna un coagulo organizado que deja al descubrir, al ser retirado, una excavación típica en la superficie placentaria.

2.-Formas Leves. Agrupamos aquí los casos en que la hemorragia no es muy grande y no hay afectación general materna. El dolor es poco intenso, tal vez localizado y hay una ligera hipertonía. El feto estará vivo en principio, pero corre peligro de sufrimiento.

3.-Formas moderadas: Entre las formas descritas como leves y el cuadro agudo, todavía pueden darse unas formas intermedias en las que, sin presentarse un cuadro de gravedad extrema, hay evidente afectación materna. El inicio es más larvado que en los casos graves, pero la anemia, el dolor. La hipertonía y la evidente afectación fetal componen un cuadro de suficiente intensidad para ser preocupante.

4.-Formas graves: serían las formas clínicas de la auténtica apoplejía útero placentaria, del llamado síndrome de Couvelaire. Se caracteriza por su aparición explosiva y por la existencia de síntomas floridos. Dolor, útero de madera, hemorragia y shock.

Diagnóstico

Los síntomas del DPP en sus formas graves y típicas no ofrecen dificultad para establecer el diagnóstico. Si se asocian a hemorragia, shock, dolor e hipertonía uterina el cuadro es inconfundible. Las formas moderadas y leves suelen ser difíciles de diagnosticar y son las que, en general, plantean la necesidad de un diagnóstico diferencial.

Hoy día la ecografía puede ser resolutiva, y en casos de formas asintomáticas representa la única posibilidad diagnóstica. En caso de desprendimientos pequeños, las imágenes ecográficas pueden no ser totalmente representativas y el método doppler color para el estudio del lecho placentario puede ser de valor en el futuro.

Por otro lado, al aumentar el porcentaje de partos monitorizados, se están viendo casos de sufrimiento fetal inexplicable, en los que el estudio ecográfico intraparto muestra la existencia de un hematoma retroplacentario mas o menos grande.

Pronóstico

La mortalidad materna ha disminuido de forma sustancial en el mundo occidental. Pero en cualquier caso, el DPP continua siendo una de las primeras causas de mortalidad materna en general.

La mortalidad fetal es muy elevada, aunque varía extraordinariamente según la forma clínica y la extensión anatómica del desprendimiento.

La muerte fetal viene directamente determinada por la anoxia provocada por el desprendimiento placentario. Es posible que el lugar placentario donde se efectúa el despegamiento tenga influencia sobre el daño fetal y que sean más graves los pequeños despegamientos centrales que otros periféricos más extensos. Pero aparte de la anoxia, otras circunstancias, como las condiciones maternas o como la hipertonía, pueden provocar o contribuir al sufrimiento fetal.

En los casos graves la mortalidad fetal es elevadísima. Sin embargo una actuación oportuna, con inmediata extracción del feto del claustro materno, puede llegar a salvar la vida.

En directa relación con la hipoxia fetal, el recién nacido tiene también, en caso de nacer vivo, un pronóstico comprometido, y hay que contar con un aumento sensible de morbimortalidad neonatal.

Complicaciones

El DPP Puede determinar dos tipos de complicaciones importantes: la falta de coagulabilidad sanguínea y la anuria. Son de aparición generalmente tardía, es decir se manifiesta tras la terminación del parto, pero no puede excluirse que aparezcan antes, en pleno curso del proceso.

1.-Choque hipovolémico

Se caracteriza por una hipoperfusión tisular, secundaria a una disminución del volumen sanguíneo circulante, y que conduce a la asfixia materna y fetal. Aparece en un 5-12% de los DPPNI. El DPPNI se conocía antiguamente como choque obstétrico, dado que la pérdida sanguínea visible no cordaba con el estado de la paciente, ya que la hemorragia oculta a menudo es muy superior a la visible, llegándose a almacenar hasta 2500 ml en el útero.

Si se detectan signos de shock se tomarán medidas enérgicas de reposición de volumen, con solución salina y cristaloides hasta disponer de sangre para una transfusión.

2.-Coagluación intravascular diseminada (CID)

La CID aparece aproximadamente en un 10% de los casos de abruptio placentae, siendo mínima en los casos leves y aumentando hasta un tercio o la mitad de los casos severos. En el organismo existe un potente sistema de coagulación, que se pone en marcha para la formación de trombos a través de diversos mecanismos: la vía intrínseca, iniciada por la plaquetas o bien la extrínseca, inducida por la acción de la trombina tisular en sangre.

Cuando se produce un DPPNI se libera a la sangre, desde el lecho placentario tromboplastina tisular, que disparará la cascada de la coagulación y va a conducirnos a:

-Consumo de fibrinógeno y factores de la coagulación, con formación de microtrombos de los vasos distales del organismo.

-Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno que son inhibidores de la trombina y dificulta el segundo tiempo de la coagulación.

-Puesta en marcha del sistema fibrinolítico.

Como consecuencia de todo ello, se produce una diseminación de los depósitos tanto de fibrinógeno, como de factores plasmáticos de la coagulación de las plaquetas, que se emplearán a su vez en la formación de nuevos trombos, cerrándose así un círculo vicioso.

3.-Necrosis isquémica de los órganos distales

Supone una complicación severa para la madre, pudiendo afectar a los riñones, hígado, suprarrenales y causar necrosis de la hipófisis que condiciona el síndrome de Seehan. A nivel renal la anoxia y los depósitos de fibrina pueden condicionar una necrosis tubular.

Tratamiento

No existen ensayos clínicos que muestren qué tratamiento son los mejores en el manejo de pacientes con DPPNI.

-Estrategias preventivas

La etiología del DPPNI es desconocida pero podemos actuar sobre algunos de los factores de riesgo asociados realizando un tratamiento adecuado de los estados hipertensivos del embarazo y aconsejando a la paciente la abstención del tabaco y drogas.

-Medidas generales

Ante el diagnóstico de sospecha de DPP:

-Hospitalización de la paciente.

-Control hematológico.

-Pruebas cruzadas.

-Control de diuresis

-Evaluación de las condiciones obstétricas.

-Asistencia obstétrica

-Evaluación del estado fetal y placentario mediante monitorización y ecografía.

-Maduración pulmonar con corticoides en fetos <34 semanas.

-Finalización de la gestación.

-El tratamiento conservador está indicado si no existe compromiso materno y el feto es prematuro con inmadurez pulmonar.

-El tratamiento activo consiste en la finalización del embarazo y se hará de forma urgente en caso de:

+Compromiso fetal

+Compromiso materno

+Muerte fetal

+Feto maduro, independientemente de la situación materna.

-Tipo de parto

Para decidir la vía de parto hay que tener en cuenta la paridad, las condiciones cervicales y el estado fetal y materno.

+Se puede intentar el parto vaginal ante una situación materno-fetal controlada, y si existen buenas condiciones obstétricas.

+Cesárea urgente si en el transcurso del periodo de dilatación aparece:

-Hemorragia intensa con riesgo vital.

-Signos de insuficiencia renal aguda.

-Hipertonía.

-No progresión del parto.

Signos de pérdida de bienestar fetal

+En caso de muerte fetal hay que intentar siempre la realización de parto vía vaginal, realizando una cesárea si existe hipovolemia, insuficiencia renal aguda o alteración en la coagulación.

JUSTIFICACIÓN

El desprendimiento de placenta es considerado uno de los cuadros más graves que se puede presentar durante la gestación, en el que corre peligro la vida de la madre y la del feto.

La pronta y adecuada actuación del personal de urgencias es vital en estos casos, y es por ello que debe estar preparado y formado para poder prestar los mejores cuidados. En este artículo se unifican los cuidados que precisan estas pacientes con esta patología a través de ejecución de un plan de cuidados estandarizado.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados estandarizado, que unifique y garantice unos cuidados de calidad a las gestantes que presenten esta patología, en la zona de urgencias de obstetricia.

METODOLOGÍA

Este artículo se centra en la revisión de los estudios basados en la evidencia científica existente en:

-Las principales bases de dados: Pubmed, Cochrane Plus, Cuiden y Medline.

-Revistas científicas: matronas Profesión, Nure Investigación.

-Bibliografía de Tratados de Obstetricia y Ginecología y de diagnósticos enfermeros. (NANDA, NOC, NIC).

-Protocolos de actuación ante el DPPNI de los hospitales de la Provincia de Cádiz.

RESULTADO

CONCLUSIONES

El primer contacto que tiene la gestante en la zona de urgencias es con la matrona. Debido al cuadro de gravedad que se presenta, la matrona debe estar preparada y formada para poder actuar de forma correcta y prestar unos cuidados de calidad.

En este artículo hemos unificado criterios valorando las necesidades más importantes que tiene la gestante con esta patología y a partir de ello, hemos establecido un plan de cuidados estandarizado que se deberá llevar a cabo.

Los planes de cuidados estandarizado siempre habrá que individualizarlos, después de realizar una valoración exhaustiva con cada una de las pacientes, porque aparte de estos diagnósticos, pueden presentar otros muchos dependiendo del estado en que se encuentre.

Podemos decir como conclusión final el papel tan importante que tiene la matrona y el personal de enfermería en el desprendimiento de placenta, ya que una rápida actuación de los mismos llevarán a obtener los mejores resultados, una madre sana y un recién nacido sano.

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