Neumotórax y menstruación: una revisión sobre el manejo del neumotórax catamenial
Autoría
Azón López, Esther *.
Ramos, Eduardo Mir** .
Martínez Tofé, Jesús** .
Corcuera Cantabrana, Ana***.
Sancho Pellicer, Antonio****
* Enfermera especialista obstétrico-ginecológica. Hospital Alta Resolución Pirineo Jaca (Huesca).
** Enfermero.Unidad Móvil Emergencias 061 Alcañiz (Teruel).
*** Enfermera. Servicio Medicina Nuclear. CIBIR (Fundación Riojasalud), La Rioja.
**** Médico.Unidad Móvil Emergencias 061 Alcañiz (Teruel).
RESUMEN
El neumotórax catamenial se caracteriza por su carácter recurrente y su aparición entre las 48 horas antes y las 72 h posteriores al inicio de la menstruación. Esta entidad es rara y poco frecuente por lo que a menudo es infradiagnósticada, siendo vital para su correcto reconocimiento la pericia y el buen juicio clínico de los profesionales de las urgencias y emergencias extra e intrahospitalarias y de los servicios ginecológicos. El presente trabajo de revisión pretende mostrar las propuestas diagnósticas y terapéuticas más actuales para dotar al personal sanitario implicado de herramientas que permitan un manejo efectivo de esta situación.
PALABRAS CLAVE
Neumotórax catamenial. Endometriosis. Videotoracoscopia. Tratamiento.
TITLE
“Pneumothorax and menstruation: a review about management of catamenial pneumothorax”.
ABSTRACT
Catamenial pneumothorax is defined as a recurrent pneumothorax occurring between two days before and within 72 hours after the onset of menses. Catamenial pneumothorax is an inusual, little recognised and infradiagnosed situation, reason why the professionals of the gynecological attention and the emergency must be trained to recognize and treat this problem.
The present bibliographic review tries to show the most actual therapeutic and diagnoses proposals to be able to provide the sanitary professional with tools which allow an effective management of this situation.
KEYWORDS
Catamenial pneumothorax. Endometriosis. Video assisted thoracoscopy. Therapeutics.
INTRODUCCIÓN
El neumotórax (NMT) catamenial es una patología poco habitual que se caracteriza por la aparición de NMT espontáneos recurrentes entre las 48 horas antes y las 72 posteriores al inicio de la menstruación (1), aunque también se han descritos casos en el período intermenstrual (2).
Esta entidad constituye entre el 2,8 y el 5,6 % de los casos de NMT en la mujer, aunque algunos autores sugieren que la incidencia podría ser más alta si se mantuviera un alto índice de sospecha (1).
Es más frecuente en la tercera y cuarta décadas de la vida, afectando en el 90-95% de los casos al lado derecho (3,4).
El proceso etiopatogénico todavía no está claro aunque se postulan diferentes teorías al respecto sustentadas en algunos hallazgos clínicos y experimentales (1,2,3,4,5,6):
La teoría más aceptada es la que relaciona al NMT catamenial con la endometriosis pélvica y lo considera una complicación de ésta. Estudios retrospectivos han sugerido que entre el 3-6% de todos los NMT espontáneos en mujeres guardan relación con endometriosis (4), porcentaje que según un estudio prospectivo de Alifano et al podría llegar a ser del 25-33% (7). Este tejido endometrial llegaría al tórax a través de defectos o agujeros en el diafragma, canales linfáticos transdiafragmáticos o diseminación hematógena. Los implantes intrapulmonares de endometriosis liberarían aire al romperse o, haciendo de válvula en los bronquiolos terminales, provocarían una insuflación y rotura alveolar, con la consiguiente salida de aire al especio pleural.
Según otra teoría, la pérdida parcial del tapón de moco cervical durante la menstruación permitiría el paso de aire desde el tracto genital a la cavidad abdominal, alcanzando el tórax a través de agujeros o fenestraciones diafragmáticas congénitas o causadas por endometriosis (8).
La tercer hipótesis apunta a que en algunas mujeres durante la menstruación los niveles altos de prostaglandina F2 alfa, que es un potente constrictor de bronquiolos y vasos, producirían la rotura de algunos alvéolos. Por último, se ha sugerido que, en determinadas condiciones, podría producirse la metaplasia del mesotelio pleural convirtiéndolo en tejido endometrial.
Ninguna de estas teorías explican por sí solas todos los casos de NMT catamenial (4,5,6), pero si permiten diferenciar dos grupos de pacientes: con orificios diafragmáticos y sin ellos. La presencia de orificios en el diafragma se ha constatado en más del 50% de los casos publicados (2).
Los pacientes con NMT catamenial presentan dolor torácico y disnea más o menos intensa, insuficiencia respiratoria, diferentes grados de hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensión arterial, al igual que los pacientes con NMT de otras etiologías. La hemoptisis no es habitual (1,2,9) pero existe algún caso documentado (10,11). Si existe endometriosis pélvica previa, el cuadro puede acompañarse de dismenorrea, dispareunia, infertilidad, trastornos del ciclo menstrual, etc. La coincidencia del cuadro con la menstruación orienta al diagnóstico clínico (9).
Con relativa frecuencia el diagnóstico de esta entidad suele retrasarse ya que habitualmente no se piensa en esta etiología en los primeros episodios pero se sabe con certeza que el cuadro suele recidivar, habiéndose recogido en la historia hasta quince casos en una mujer durante su vida fértil (9). Por esta razón, la pericia y el juicio clínico del personal de los servicios de urgencias y emergencias extra e intrahospitalarias, así como de aquellos implicados en la asistencia ginecológica resulta vital para un adecuado manejo.
El objetivo de este estudio es revisar la evidencia científica disponible respecto al diagnóstico y tratamiento de esta patología, con el fin de aportar conocimientos actualizados a los profesionales que, potencialmente, puedan atender a una mujer afectada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo se realizó una búsqueda bibliográfica, tanto en inglés como en español, en las bases de datos Pubmed, Science Direct, Cochrane, Dialnet y Cuiden Plus, limitándola a los últimos 5 años. Tras su minuciosa lectura, se consideraron válidos (por consenso entre el equipo investigador) los artículos cuyo contenido servía al objetivo general de este estudio, desestimándose el resto.
Las palabras clave para la realización de la búsqueda fueron: “neumotórax catamenial”, “endometriosis”, “videotoracoscopia” y “tratamiento” ( junto a sus homólogas en inglés), combinadas mediante el operador boleano “AND”.
RESULTADOS
Las bases de datos que más estudios aportaron sobre este tema fueron, sin duda, Pubmed y Science Direct. En Cochrane y Cuiden plus no se halló ningún documento que hiciera referencia al neumotórax catamenial. La mayoría de documentos consultados figuraban tanto en Pubmed como en Science Direct. Asimismo, esta última base de datos incluía los artículos encontrados en Dialnet, lo que ha obligado a hacer un esfuerzo importante al cotejar los resultados para evitar duplicidades.
Prácticamente todas las publicaciones halladas corresponden a series de casos en las que los autores describen la clínica que presentaban las pacientes afectadas atendidas en sus centros, los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos encontrados, así como la terapéutica aplicada. De los 31 artículos considerados válidos sólo 4 son artículos de revisión, no habiéndose identificado ningún ensayo clínico o metanálisis que pudiera aportar un mayor nivel de evidencia.
En la tabla 1 se expone la relación de documentos encontrados y considerados válidos en cada base de datos (ver anexo).
Diagnóstico
Los diferentes estudios consultados enfatizan la necesidad de realizar una correcta anamnesis y exploración física, valorando conjuntamente la clínica y las pruebas complementarias. Se precisa un alto índice de sospecha por lo que debería descartarse en cualquier mujer en edad fértil que presente una historia de NMT recurrente asociado a la menstruación (3,12,13).
El antecedente de endometriosis pélvica debe ser considerado (9, 14)
Entre los exámenes complementarios, las actuales propuestas diagnósticas comprenden la radiografía simple de tórax, la tomografía computerizada o la resonancia magnética que pueden ayudar a identificar lesiones sospechosas de endometriosis pleurales (1,2,3). En algunos casos se ha sugerido que la medición plasmática de niveles de CA125 podría ayudar al diagnóstico ya que las concentraciones altas revelan el crecimiento de tejido endometrial (3) pero, al no poderse demostrar en todos los casos la asociación de endometriosis y NMT catamenial, existen posiciones a favor del uso general de esta determinación (15) y voces que no la aconsejan de forma rutinaria (16). Finalmente, ante la sospecha de NMT catamenial, el método de exploración preferido es la videotoracoscopia (VAT)(6, 9, 17, 18) con la que se debe realizar un examen concienzudo de la cavidad torácica y la superficie diafragmática, prestando especial atención a su porción tendinosa (19). La VAT permite identificar, biopsiar y electrocoagular los focos de tejido endometrial ectópico (9). En la mayoría de toracoscopias es factible encontrar tejido endometrial en la pleura, defectos del diafragma, bullas y quistes, pero también es posible que no se confirmen lesiones en un 25% de los casos (9) y no siempre es posible confirmar el diagnóstico histológicamente (9,20).
Kumakiri et al. en 2008 utilizaron un laparoscopio flexible introducido vía umbilical para explorar el diafragma, afirmando que esta técnica permite visualizar mejor la cara posterior de este músculo y el tendón central que el laparoscopio rígido convencional (19).
Nezhat et al. (2009) proponen el uso sistemático de videotoracoscopia y laparoscopia abdominal en pacientes con sospecha de NMT catamenial para tratar de probar la relación entre neumotórax y endometriosis en la cavidad peritoneal y pelvis (21).
Tratamiento
En primera instancia lo prioritario es lograr la reexpansión del pulmón para lo que puede ser necesaria la colocación de un tubo torácico con sello de agua o conectado a aspiración según se aconseje. En algunos casos de pequeños NMT, el aire podrá reabsorberse espontánea y gradualmente manteniendo a la paciente en observación (2,22). Debe proporcionarse una correcta analgesia para paliar el dolor ocasionado por el propio NMT o por los procedimientos aplicados (22). No existe evidencia de que el reposo absoluto mejore la absorción del aire o la expansión del pulmón, pero si se juzga preciso, deberán establecerse medidas para prevenir tromboembolismos (2).
La administración de oxígeno suplementario a altos flujos está recomendada (si no existe EPOC) ya que reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares, aumentando así la velocidad de reabsorción del gas contenido en la pleura (2).
Dejar de fumar es prioritario tanto durante el episodio como posteriormente (2,22).
Como tratamiento quirúrgico (bajo VAT) actualmente se propone la acción local sobre el diafragma en forma de sutura de orificios, plicatura de las áreas defectuosas, resección de la parte membranosa de este músculo y/o sutura y pleurodesis con malla de ácido poliglicólico (2,9, 23, 24, 25). En los casos en los que no se evidencian agujeros diafragmáticos, la pauta a seguir no está tan clara, aunque algunos autores recomiendan el tratamiento local sobre el diafragma junto a la abrasión de la pleura parietal ante la posibilidad de que dichos defectos pasen inadvertidos (2, 24, 25).
Además, debe instaurarse tratamiento anovulatorio, siempre bajo control ginecológico (26), con análogos de gonadotropina u otros ya que la amenorrea inducida impide la recidiva del NMT (2, 9, 27). Debe tenerse en cuenta que este tratamiento no se tolera por periodos de más de seis meses debido a sus efectos secundarios (6, 9, 28), por lo que se reserva como apoyo a la cirugía, para evitar recidivas, mientras se producen adherencias en la superficie diafragmática durante el postoperatorio (2).
Asociando tratamiento médico y quirúrgico el porcentaje de recurrencia es inferior al 30%, sin embargo, si sólo se sigue tratamiento hormonal, se ha demostrado que supera el 50% de los casos (16).Por esta razón, el tratamiento ideal de estas pacientes debe combinar ambas opciones (2,9, 29,30,31).
La amenorrea es probablemente el factor más eficaz para evitar recidivas por lo que en pacientes que precisen histerectomía por otras causas, ésta será sin duda la solución definitiva. La amenorrea inducida durante el embarazo y lactancia confieren protección temporal frente a esta entidad (2).
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Aunque el NMT catamenial es una patología relativamente infrecuente, numerosos autores coinciden en afirmar que el número de casos está infravalorado y que aumentaría sin duda si se mantuviese un alto índice de sospecha.
Debido a la rareza de esta entidad, la mayoría de estudios publicados sobre la misma corresponden a casos clínicos pero no a estudios aleatorizados o ensayos clínicos controlados disponibles que guíen los tratamientos de las pacientes afectadas. La “Normativa SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax” (2008) presenta los algoritmos y estrategias terapéuticas al respecto más actuales y consensuados que se han podido encontrar en la bibliografía consultada.
Los profesionales de los servicios de emergencias y de asistencia ginecológica deben estar formados para reconocer, sospechar y manejar adecuadamente esta situación, por lo que se juzga esencial una mayor instrucción al respecto de los equipos sanitarios y el desarrollo de protocolos específicos en las unidades extra e intrahospitalarias potencialmente involucradas. Para proporcionar unos cuidados de calidad efectivos y eficientes será necesario contar con la asistencia de un equipo multidisciplinar en el que el personal de enfermería, siempre cercano al paciente y visto por éste como más accesible, puede ser un eslabón esencial en el reconocimiento temprano de la situación, además de colaborar en la realización de las diferentes pruebas complementarias y tratamientos propuestos y en los cuidados derivados de las mismas, sin olvidar el soporte emocional y la resolución de dudas, dentro del ámbito de sus competencias, de las paciente afectadas y sus familias.
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