SEGUNDA ÉPOCA
NÚMERO EXTRAORDINARIO: "URGENCIAS PEDIÁTRICAS". DICIEMBRE 2008.

 

FIRMA INVITADA: Ignacio Gómez de Terreros.

 

Ignacio gomez  

Profesor Titular y Jefe de Servicio del Hospital Infantil Universitario “Virgen del Rocío”. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.

Presidente del Consejo Andaluz de Asuntos de Menores. Comunidad Autónoma Andaluza.

E.mail: terreros@us.es


LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE EL MALTRATO INFANTIL. PAPEL DE LA ENFERMERÍA.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN.

Resumen

Se hace preciso que los profesionales de la salud posean competencia y conocimientos que le permitan dar respuestas a la problemática del maltrato infantil, tanto en sus aspectos preventivos como muy especialmente en los de su detección precoz, así como conocer los protocolos de actuación integral interdisciplinario e intersectorial establecidos por la administración responsable de su Comunidad Autónoma de la protección infantil y dentro del mismo el papel que le corresponde.

Tras la exposición del marco teórico del maltrato infantil, se aborda el protocolo de actuación elaborado y consensuado por el Observatorio de la Infancia. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, resaltándose los aspectos relacionados con el sector Salud: Sospecha y evidencia, detección, notificación, intervención y prevención.

Palabras clave: Maltrato infantil. Violencia. Profesionales salud y maltrato infantil. Guía maltrato infantil.

Abstract:

It is necessary that health professionals possess skills and knowledge that will enable them to provide answers to the problem of child abuse, both in its preventive aspects especially in early detection, as well as learn the protocols of interdisciplinary and integrated action established by the administration responsible for child protection in their Autonomous Community and within its appropriate role.

Following the presentation of the theoretical framework of child abuse, addresses the performance protocol developed and agreed by the Observatory for Children. Ministry of Labour and Social Affairs highlighted the aspects related to the health sector: Suspicion and evidence, detection, reporting, intervention and prevention.

Key words: Child abuse. Violence. Health professionals and child abuse. Child Abuse Guide.


INTRODUCCIÓN

Se hace preciso que los profesionales de la salud, tanto en la etapa del pregrado como postgrado nos formemos en todas las cuestiones básicas relativas a la protección infantil. Conocer sus aspectos físicos, psicosociales y legales es fundamental a la hora de abordar la problemática del maltrato infantil. Nuestro papel es crucial y de alta responsabilidad en cuanto a la detección precoz de una situación maltratante o de alto riesgo familiar y consecuente notificación. Así mismo debemos disponer de herramientas específicas para el desarrollo de nuestra actividad profesional en el campo de la prevención y atención al maltrato infantil. El futuro del menor está en juego ante sus graves consecuencias, y exige nuestra activa y decidida implicación profesional.

La enfermería tiene un papel fundamental en asegurar la atención integral del niño y su familia en general, y en especial del niño en situación de riesgo social, en coordinación con el resto de los actores e instituciones implicados en su cuidado y seguimiento. Es el profesional más próximo al niño, con frecuencia el primero en ver al niño y a sus padres y el que proporciona cuidados continuos durante su hospitalización1. No olvidemos que prácticamente toda la población tiene contactos con los profesionales de la salud a través de las consultas asistenciales, de urgencias, hospitalizaciones y/o en los programas de promoción de la salud, De ahí nuestro protagonismo especial ante el maltrato infantil.

Para que podamos dar repuesta adecuada es preciso pues, conocer sus bases teóricas, así como los organismos, instituciones y estamentos que tienen funciones de protección de la infancia, y a su vez manejar los procedimientos y estrategias de actuación, dentro de un contexto de intersectorialidad e interdisciplinaridad, en el que debemos tener muy claro nuestro marco de actuación, objetivo principal que nos proponemos en el presente articulo.

BASE TEÓRICA2,3,4,5.

Definimos al maltrato infantil como "cualquier acción u omisión no accidental, por parte de padres o cuidadores, que comprometa la satisfacción de las necesidades básicas del menor”

Cinco son los subtipos de maltrato que habi­tualmente se identifican como tipologías básicas:

Activo Pasivo

Físico: Maltrato físico Abandono físico

Abuso sexual

Emocional: Maltrato emocional Abandono emocional

Se entiende por maltrato emocional o psicológico a la “hostilidad verbal crónica en forma de insulto, desprecio, crítica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interacción y contacto, por parte de una figura adulta estable” y por abandono emocional a la “falta persistente de respuesta a las señales (llanto, sonrisa), expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción y contacto, por parte de una figura estable”.

Como indicadores de abandono y negligencia física podemos encontrar:

  • Ausencia de cuidados básicos de salud (ali­mentación, vacunas, etc.).

  • Retraso pondoestatural/madurativo. Tristeza/apatía.

  • Higiene deficiente. Alteraciones dérmicas inespecíficas.

  • Caries precoces y extensas. Secuelas de raquitismo.

  • Falta a la escuela. Mendicidad. Trabajo in­fantil.

En cuanto al maltrato físico activo, recientemente el Congreso de los Diputados (20/12/07) modificó dos artículos del Código Civil (154.2 y 268) que permitían el derecho de “corregir razonable y moderadamente a sus hijos”. Ahora, el nuevo texto señala que “los tutores ejercerán su cargo de acuerdo con la personalidad de sus pupilos, respetando su integridad física y psicológica”. De forma que se elimina legalmente el amparo de los padres a dar una bofetada o cachete a sus hijos. La corrección de este artículo sitúa a España a la altura de sus homólogos europeos que recientemente han prohibido expresamente el castigo físico. Entre ellos, un total de 14 países (Austria, Croacia, Chipre, Dinamarca, Rumania, Finlandia, Alemania, Islandia, Bulgaria, Letonia, Noruega, Suecia, Ucrania y Hungría).

Ante lesiones sospechosas de maltrato físico, posi­bles datos que refuerzan nuestra presunción diag­nóstica son:

  • Discordancia entre la historia clínica y las lesiones.

  • Contradicción de la historia relatada por sepa­rado de los padres.

  • Historia de accidentes previos.

  • Los padres evitan toda responsabilidad. Las lesiones se atribuyen a los hermanos, otros niños, traumatismo accidental (bicicleta, tobogán, caída escalera, etc.).

  • Retraso en buscar la asistencia médica.

  • Evidencia de negligencia, higiene deficiente, desnutrición.

  • Ambiente psicosocial nocivo.

  • Asociación de distintas lesiones y/o fracturas susceptibles de maltrato.

  • Lesiones y/o fracturas en distintos estadios de evolución o incompatible con la edad del niño.

  • Lesiones que sugieren el agente traumático: escaldaduras en manos o pies por inmersión, correazo, cigarros, plancha, mordedura humana, etc. Localizaciones atípicas y en zonas orgánicas no prominentes.

  • Zonas de alopecia traumática, especialmente occipital, occipito-parietal.

  • Hematoma periorbitario en "antifaz". Edema parpebral. Fracturas de huesos largos y/o cráneo no habituales en trauma accidental.

  • Hemorragias retinianas, hematomas subdura­les especialmente sí bilaterales con o sin fracturas de cráneo, huesos largos, alteraciones cutáneas e historia discordante.

  • Clínica neurológica y lesiones intracraneales severas.


Debemos tener muy presente que las lesiones cutaneomucosas, junto a las osteoarticulares y ocu­lares (hemorragias retinianas), son las mas indicativas de malos tratos. De ahí, la importancia de efec­tuar siempre el estudio del fondo de ojo ante una sospecha de maltrato. Las lesiones cutáneas bilate­rales son casi siempre provocadas. Las quemaduras pueden ser diferenciadas por las características de forma, profundidad, delimitación de bordes, sime­tría y localización, valorándose circunstancias aso­ciadas como pueden ser retraso en la solicitud de asistencia o la existencia de factores predisponentes de riesgo.

El denominado Síndrome del niño sacudido o agitado de Caffey (Shaken baby Syndrome) tiene lugar cuando los padres sujetan al niño por el cuerpo balanceándolo con fuerza y violencia de atrás a delante. La cabeza experimenta movimientos de aceleración-desaceleración, con rupturas vasculares. Consecuentemente, en niños pequeños se producen hematomas subdurales o subaracnoideos, particularmente en la cisura inter­hemisférica posterior, en ausencia de traumas externos, con o sin lesiones periósticas de tracción en extremidades.

En cuanto al abuso sexual, no podemos dejar de anotar algunas precisiones:

  • Su dificultad para llegar al diagnóstico motivado por la usual ausencia de lesiones, por lo que el examen físico y la toma de muestra se deben realizar lo antes posible. El forense y el equipo multidisciplinar que evalúa a la niña establecerán el nivel de certeza acerca del abuso tras un proceso de valoración médica, psicológica y social.

  • Anamnesis: Conocimiento de los condicionamientos sociales y familiares de riesgo. Relato del niño y/o acompañantes. Para evitar preguntas repetidas innecesarias y potencialmente perjudiciales, se debe realizar un historial detallado a suministrar al médico forense previo a su evaluación.

  • Exploración: Debe ser inmediata, a ser posible conjunta con el forense. Debe partir de una exploración pediátrica que incluya valoración sobre el desarrollo, conducta, situación emocional y mental (atención especial al crecimiento y al desarrollo sexual). Entender la anatomía normal femenina prepuberal e interpretar las conclusiones en los casos de violencia sexual no es fácil y exige de profesionales experimentados. Hay que evitar que la exploración resulte en un trauma emocional adicional y para ello se le explicará a la niña en que consiste el examen antes de ejecutarlo. Es aconsejable que esté presente un acompañante de apoyo, no sospechoso de estar involucrado en los hechos. Debe realizarse en una habitación tranquila, con iluminación adecuada, tomándose el tiempo que sea nece­sario, creando un clima de confianza y seguridad con el explo­rador/a. Habitualmente la técnica de estudio genital se realiza en posición supina con separación de labios y la posición genupectoral.

  • Los exámenes complementarios conlleva la recogida de datos médico-legales (fundamentales si la supuesta agre­sión ha tenido lugar dentro de las anteriores 72 horas). Recogida que debe ser inmediata, bien porque las muestras desaparecen al lavar a los niños o simplemente porque se pierdan antes de ser tomadas. No olvidar la recogida de la ropa. Le­grado de uñas. Recogida de vello púbico (u otro pelo), así como patrones de vello pubiano y del cabello. En cuanto a la detección de esperma: examen con lámpara de luz ultravioleta observando motilidad de los espermatozoides, recogida de muestra para identificación de espermatozoides; determina­ción de la fosfatasa ácida; tipificación ABO y ADN del semen.

  • Respecto a los datos del laboratorio: no se recomiendan los cultivos rutinarios y sistemáticos en busca de gonorrea, sífilis, VIH u otras ETS. Se efectuarán cuando esté epidemiológicamente indi­cado o los hallazgos físicos sugieran la posibilidad de una relación oral, genital o rectal. Test de gestación en púberes.

  • La presencia de semen, esperma o fosfatasa ácida; un cultivo positivo de gonorrea; o una prueba serológica positiva, para la infección por sífilis o el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), le dan al diagnóstico de violencia sexual una evidencia médica, incluso en la ausencia de un historial positivo, siempre y cuando se excluyan las formas congénitas de gonorrea, sífilis y HIV adquirido por transfusión o de otra forma. No obstante, la mayoría de las veces no se pueden recoger muestras de semen, entre otros factores por haber transcurrido mucho tiempo, no existir eyaculación o por­que esta ha ocurrido por fuera del cuerpo de la menor y no saber indicarlo y en otras ocasio­nes porque se trata de tocamientos con el pene.

  • Las verrugas (condilomas acuminados) y herpes genitales se pueden transmitir en el abuso sexual y deben buscarse. Algunas enfermedades como el moluscum contagioso no está contemplado como ETS y el diagnóstico diferencial con condilomas acuminados a veces es difícil y debe hacerse mediante examen histológico. A pesar de eso, el condiloma tampoco está reconocido en la bibliografía como un indicador de certeza, ni siquiera de alta probabilidad de abuso por lo que, con frecuencia, su pre­sencia constituye un indicador de poco peso para establecer el diagnóstico de abuso, dado que cabría la posibilidad de otros mecanismos de contagio.

El anterior cuadro clasificatorio debe comple­mentarse con la definición de ciertas tipologías específicas como son:

El síndrome de Munchausen por poderes(SMP): Término introducido en 1977 por Roy Meadow, tomado de Richard Asher (1951) que describe el síndrome de Munchausen, referido a adultos, como "pacientes que presentan unas historias clínicas espectaculares, llenas de mentiras e invenciones, en un presumible intento de conseguir seguridad hospitalaria y atención médica", dándole el nombre del fantasioso barón von Munchausen, alemán del siglo XVI que relataba extraordinarias historias sobre sus proezas como soldado y deportista. Meadow introduce "por poderes", ya que se trata del caso en que una persona inventa la sintomatología de otra y, como es lógico, se observa en seres humanos en estado de indefensión, como son los niños.

Son tres sus posibles manifestaciones:

  • Fabricación parental de síntomas y/o signos.

  • Alteración de muestras de laboratorio, tales como sangre u orina.

  • Auténtica inducción de enfermedad o lesión.

En cuanto a los medios, se han utilizados los más diversos y sorprendente: provocación de erup­ciones dérmicas a través de estímulos mecánicos o substancias irritantes; manipulación de las muestras biológicas intencionadamente, como agregados de sangre, azúcar o mate­rial fecal en las muestras de orina que se envía al laboratorio; administración de sedantes; provoca­ción de asfixia por inhalación en bolsa de plástico o por oclusión mecánica con las manos; simular fie­bre frotando el termómetro; provocación de vómi­tos etc.

Como indicadores diagnósticos encontramos:

En el niño:

  • Síntomas de difícil encasillamiento en cuadro clínico específico.

  • Síntomas de inexplicada persistencia y versa­tilidad que conduce a elaboración diagnóstica desordenada, compleja e inconsciente

  • Antecedentes familiares de muerte infantil no aclarada o miembros que alegan tener dife­rentes enfermedades graves.

  • Exámenes complementarios no concordantes con el estado de salud del niño.

  • Ausencia de casos similares.

  • Tratamientos ineficaces o mal tolerados.

En el perpetrador:

  • Habitualmente, la madre.

  • Signos y síntomas no ocurren en su ausencia.

  • Madre solícita; menos preocupada que los propios sanitarios

  • Rehuye dejarlo solo al niño en el hospital.

  • Trata establecer estrechas relaciones con médico/enfermería.

  • Suele tener conocimientos y/o antecedentes de profesión sanitaria usualmente frustrada.

  • Frecuentes trastornos psiquiátricos/conductas.

  • Padecedora del síndrome de Munchausen.


Nuestra norma de actuación ante su sospecha será:

  • Búsqueda de antecedentes personales, fami­liares, psicoafectivos, entorno social, etc.

  • Investigar si existe relación temporal entre los signos y síntomas y la presencia de la madre.

  • Separar al niño de la madre para comprobar si los signos y síntomas ocurren en su ausencia.

  • Recoger muestras para examen bioquímico y toxicológico.

  • Solicitar ayuda psiquiátrica.

  • Notificación del caso.

Entre las situaciones indicativas de interven­ción precoz que evite un grave riesgo para el menor, se encuentra:

  • Intento de ahogo o administración de veneno.

  • Menores de 5 años de edad.

  • Existencia de alguna muerte inexplicada en la familia.

  • Madres que lo padecen o lo han padecido.

  • Factores sociales adversos (drogas, alcoho­lismo).

  • Invención de enfermedades persistentes, incluso tras previa confrontación.

  • No responden al tratamiento.

  • SMP materializado mediante la producción de síntomas físicos.

  • Situaciones en las que no se puede asegurar un correcto seguimiento del menor.

En los casos mencionados estaría indicado la comunicación inmediata al organismo legal competente, ante la sospecha fundada de SMP (aunque no tengamos la certeza absoluta de la autoría de los hechos), ya que resulta prioritario establecer medidas de protección para asegurar el bienestar del menor, que generalmente requerirán la separación de la figura maltratadora.

En el resto de situaciones la decisión de informar a las autoridades deberá ser tomada por el equipo multidisciplinario.

Maltrato prenatal: "falta de cuidado, por acción u omisión, del cuerpo de la futura madre o autosuministro de sus­tancias o drogas que, de una manera consciente o inconsciente, perjudica al feto de que es porta­dora". Este consumo puede provocar que el bebé nazca con crecimiento anormal, patrones neuroló­gicos anómalos o con síntomas de dependencia física de aquéllas.

Maltrato institucional, que se define como "cualquier legislación, procedi­miento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño y/o la infancia".

En los últimos años están apareciendo en las sociedades occidentales nuevas formas sutiles de malos tratos, como son:

  • Maltrato entre iguales.

  • El niño perfecto.

  • Los niños solitarios o niños de la llave.

  • Niños hiperprotegidos.

  • El Síndrome de alienación parental.

  • La violencia de género como causa de maltrato infantil.

Epidemiología

En cuanto a su frecuencia, en España se establece la tasa de incidencia en un 15 por mil de los niños menores de 18 años. Destaca la negligencia (72.2%) como tipología predominante, seguida del maltrato emocional (45.4%), maltrato físico (22%) y el abuso sexual (3.6%), de acuerdo al estudio efectuado en Andalucía (1992) por Jiménez y col.6 muy coincidente con otro previo efectuado en Cataluña. En relación al abuso sexual, en un estudio retrospectivo realizado por Félix López y col.7 sobre un total de 2100 sujetos adultos entrevistados, en un 20% de ellos afirmaron haber sido víctima de abusos sexuales en su infancia (varones 15.2%; mujeres 22.5%).

Grupos / factores de riesgos según niveles ecológicos.

Como indica el modelo socio-interaccional, el enfoque etiopatogénico del maltrato infantil tiene que ser forzosamente multicausal, y un modelo justificativo a nuestro juicio perfectamente extra­polable es el modelo ecológico-interaccional, pro­puesto en esta línea teórica por Belsky en 19808, en el que se conceptualiza el maltrato infantil como un fenómeno determinado por múltiples factores que agrupa en cuatro nive­les ecológicos correspondientes al sistema individuo-familia-sociedad y cultura: desarrollo ontogénico (individuo), microsistema (familia), exosistema (sociedad) y macrosistema (cultura), muy aceptado en la actualidad por su carácter integrador.

Cuadro que constituyen factores de riesgo a tener en cuenta en nuestra presunción diagnóstica de sospecha:



FACTORES DE RIESGO

DESARROLLO ONTOGENÉTICO



MICROSISTEMA


EXOSISTEMA


MACROSISTEMA

- Historia de malos tratos

-Historia de desatención

severa.

- Rechazo emocional y

falta de calor afectivo

en la infancia

- Carencia de experien-

cia en el cuidado del

niño.

- Ignorancia acerca de

las característica evo-

lutivas.

- Historia de desarmonía

y ruptura familiar.

- Pobre autoestima.

- Bajo C.I.

- Pobres habilidades

interpersonales.

- Falta de capacidad

empática.

- Poca tolerancia al

estrés.

- Estrategias de Coping

inadecuadas.

- Problemas psicológicos

Interacción paternofilial:

- Desadaptada.

- Ciclo ascendente de

conflicto y agresión.

-Técnica de disciplina

coercitivas.


Relaciones conyugales:

- Conflicto conyugal.

- Estrés permanente.

- Violencia y agresión.


Características del niño:

- Prematuro.

- Bajo peso al nacer.

- Poco responsivo.

- Apático.

- Problemas de conducta

- Temperamento difícil.

- Hiperactivo.

- Handicaps físicos.

- Tamaño familiar.

- Padre único.

–Hijos no deseados

Trabajo:

- Desempleo.

- Falta de dinero.

- Pérdida del rol.

- Pérdida de autoestima

y poder.

- Estrés conyugal.

- Insatisfacción laboral.

- Tensión en el trabajo.


Vecindario y comunidad:

- Aislamiento social.

- Falta de apoyo social.



Clase social.

- Crisis económica.

- Alta movilidad social.

- Aprobación cultural del

uso de la violencia.

- Aceptación cultural del

castigo corporal en la

educación de los niños.

- Actitud hacia la infan-

cia, los niños como

posesión.

- Actitud hacia la familia,

la mujer, la paternidad,

la paternidad-materni-

dad.

.

Protagonismo profesional y ámbito de trabajo9


Atención primaria:

La relación "dura toda la vida". Los profesionales de enfermería que forman parte del equipo asistencial, en ocasiones son más accesibles que el médico, tiene una relación más confidencial y suelen tener más tiempo de diálogo que facilita la detección de los signos de maltrato. Además intervienen en tareas tan importantes como la educación para la salud y los programas del niño sano.

Servicios de Urgencias

Son lugares dónde acuden muchos niños con Maltrato Infantil. Se suele decir que una consulta en Urgencias a horas intempestivas y con síntomas poco congruentes debe hacer sospechar que es un caso de Maltrato Infantil. Se describen varias razones para el uso de estos servicios. En ocasiones es una forma de huir de los profesionales de salud, habituales conocedores del ambiente social dónde el niño se desenvuelve y en un intento de ocultarse. Otras veces enviados por la Policía o por los mismos jueces.

Hospital

Es un lugar muy útil donde se observa el comportamiento del niño y la familia las 24 horas. A veces el signo de alarma es la solicitud de pruebas cruentas e injustificadas. La manifestación de cuidados excesivos y poco justificados por parte de la familia. La observación de pruebas analíticas irregulares incompatibles con el cuadro clínico puede sugerir manipulación de las muestras biológicas intencionadamente. El personal de enfermería de mi servicio tenía instrucciones de cuando apreciara “algo raro”, pusieran una hoja de consulta a trabajo social sin meterse en indagaciones. El equipo de trabajo social tras su estudio contestaba a la misma, por lo que se estableció un feedback de gran rentabilidad operativa y formativa.

En el Cuadro 1 se expone un modelo de registro observaciones/evaluación de enfermería.

cuadro1


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASOS DE MALTRATO INFANTIL10

Elaborado y aprobado por el pleno del Observatorio de la infancia el 22-11-2007 (pleno en el que están representadas las Comunidades Autónomas). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.

Se presenta como instrumento básico para garantizar la coordinación interinstitucional en la intervención en los casos de maltrato infantil en el ámbito del estado español. Engloba medidas que garanticen la coordinación de las actuaciones de las instituciones competentes (ámbitos sanitarios, educativos, policial, social, jurídico), y en las siguientes áreas básicas de actuación: detección, notificación, evaluación, intervención y tratamiento y seguimiento.

En nuestra Comunidad Autónoma Andaluza el Decreto 3/2004 de 7 de enero, se establece el sistema de información sobre maltrato infantil en Andalucía (BOJA nº 10, 16 de enero 2004) y orden 11 de Febrero del 2004, por la que se acuerda la publicación del texto integro del Procedimiento de Coordinación para la Atención a Menores Víctimas de Malos Tratos en Andalucía (BOJA nº 39, 26 de febrero 2004).

Como sanitarios, detección y notificación constituyen nuestras áreas prioritarias de actuación, con soporte y colaboración activa en las restantes. El criterio que preside todas las actuaciones es “el interés superior del niño”, según marca la Convención sobre los Derechos del Niño de Naciones Unidas de 1989, ratificada por el Estado Español en 1990, momento en que adquiere rango legal.

Detección:

Detectar significa “reconocer o identificar la existencia de una posible situación de maltrato infantil”. Aunque detección y notificación son dos conceptos indisolubles, la detección es la pri­mera condición para poder intervenir en estos casos y posibilitar la ayuda a la familia y al niño que sufran estos problemas. La detección debe ser lo más precoz posible y tiene que incluir aquellas situaciones donde existe maltrato y también aquellas situaciones de riesgo en las que pueda llegar a producirse. Se actuará de acuerdo con lo esta­blecido en las guías de detección y notificación del maltrato infantil en los distintos ámbitos de la Comunidad Autó­noma, caso de existir las mismas, sin perjuicio del deber de denunciar ante la autoridad judicial o el Ministerio Fiscal.

Las fuentes de detección son dos:

  • Población en general (Tf, de la infancia, web etc).

  • Profesionales que están en contacto con el menor: servicios sociales comunitarios o municipales, educadores, personal sanitario, policías, monitores de tiempo libre, etc.

Según lo establecido en el artículo 13 de la LO 1/1996 “Toda persona o autoridad, y espe­cialmente aquellos que por su profesión o función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la autoridad o a sus agentes más próximos, sin per­juicio de prestarle el auxilio inmediato que precise”.

Así mismo, el artículo 263 de la LECrim establece que “los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal Competente, al Juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante”. Con carácter general el art. 259 de la LE­Crim establece “la obligación de denunciar al que presenciare la perpetración de cualquier delito público”.

Los profesionales también están obligados a intervenir en los casos de maltrato infantil a través de los correspondientes códigos deontológicos aprobados por sus correspondientes colegios profesionales. El Código deontológico de la Enfermería Española (18 de mayo 1989) en su Capitulo VII art. 39 establece “La enfermería denunciará y protegerá a los niños de cualquier forma de abusos y denunciará a las autoridades competentes los casos de los que tenga conocimiento” 9.


Notificación;

Notificar es transmitir o trasladar información sobre el supuesto caso de riesgo o maltrato infantil, su familia y sobre el propio informante. Es una condición necesaria para posibilitar la intervención y una obligación legal y profesional. La notificación se realiza a través de una hoja de notificación específica para cada uno de los ámbitos de aplicación y establecida por la Comunidad Autónoma correspondiente.

Esta notificación puede ir acompañada o precedida de otros cauces de información cuando se estime oportuno (teléfono, fax, etc). El uso de hojas de notificación promueve la coordina­ción interinstitucional, la recogida sistemática de la información y aumenta la eficacia en la toma de decisiones.

Las hojas de notificación deben dirigirse a:

  1. Una copia para el expediente del menor del ámbito especifico del que se trate.

  2. Otra para la intervención (dirigida a los servicios sociales municipales en el procedi­miento de actuación ordinario y a la entidad competente en materia de protección de me­nores en el procedimiento de actuación urgente).

  3. Otra para el centro de registro de datos de maltrato infantil de la Comunidad

Autónoma.

Proceso de notificación urgente: Cuando existe la sospecha o certeza razonable de que la salud y/o seguridad básica del menor se encuentran o pudieran encontrarse seria y directamente amenazada y no hay figura familiar o de apego que pueda hacerse cargo del menor, se consi­derara una situación URGENTE. En estos casos y desde cualquier ámbito donde se lleve a cabo la detección se realizará la notificación directamente al servicio Especializado de Menores, y en días no lectivos juzgados de guardia, fiscalía, servicios de seguridad, ante la prioridad de seguridad y protección del menor.


Sospecha y evidencia de maltrato

El protocolo del Observatorio de la Infancia nos clarifica los términos de sospecha y evidencia de maltrato:


  • Se entiende por sospecha de maltratoAquellos casos en los que existen indicadores físicos, psicológicos y/o sociales tanto de maltrato leve como de maltrato grave basados en la manifestación de terceros pero sin datos contrastados o que existen dudas sobre los indicadores presentes en la historia del niño”.

  • Los criterios para la evidencia de maltratoson las lesiones físicas y/o psicológicas o la re­velación del propio niño o niña, debidamente contrastada o la comunicación de un familiar o profesional en base a los indicadores establecidos”.

En el procedimiento de actuación de nuestro hospital se establece que cuando un profesional sanitario detecte cualquier indicador de riesgo, tanto en urgencias (aunque el menor no quede ingresado), como en hospitalización o en consultas, se pondrá en contacto con la Unidad de Trabajo Social, apuntando como referencia de los mismos:


En Cuidadores:

  • No explican claramente la causa de las lesiones, intentan ocultarlas, o no coinciden con la exploración clínica.

  • Consultas frecuentes en los servicios de urgencias.

  • Se despreocupan del menor, aplican pautas disciplinarias severas o incongruentes.

  • No acuden a las citas, no participan en las pruebas diagnósticas o no consienten en ellas, no siguen las recomendaciones médicas.

  • Rechazo verbal y/o no verbal hacia el menor.

  • Dificultan la interacción del menor con los otros, no muestran interés por su evolución.

  • Desatención o abandono del menor por enfermedad mental grave, abuso de tóxicos o sistema de vida basado en la marginalidad de los padres.

  • Excesiva demanda, por parte de los padres, de ingresos hospitalarios o exámenes médicos, o muestran reacciones paradójicas ante la enfermedad del hijo.

  • Falta de control o seguimiento medico del embarazo. Negligencia en la atención a las necesidades básicas de la embarazada.


En el menor:

  • Presencia de signos físicos compatibles con la sospecha de agresión física o sexual del menor (magulladuras, quemaduras, fracturas, heridas, señales de mordeduras, lesiones internas, lesiones, infecciones o irritaciones en genitales...).

  • Menor con sospecha de delincuencia, mendicidad, prostitución o ingesta de tóxicos.

  • Muestra miedo de ir con sus padres.

  • Manifiesta sentimientos de culpa, conductas extremas o recelo al contacto físico con sus padres y otros adultos.

  • Aparece retraso en el desarrollo evolutivo no compatible con un diagnóstico clínico.

  • Intento de autolisis.

  • Aparición recurrente de enfermedades y síntomas inespecíficos, generalmente de comienzo agudo, sin causa justificada e inexplicables mediante pruebas complementarias. Dichos síntomas ocurren solo en presencia del progenitor responsable.

  • Menor que acude a urgencias solo, o en compañía de personas distintas a los padres o cuidadores legales.


Así mismo debemos diferenciar:

  • Maltrato leve o moderado: La situación no es urgente ya que existen indicadores físicos, psicológicos y/o sociales de maltrato que se pueden abordar educativamente en el entor­no sociofamiliar del menor. De este modo, el menor permanece en la familia y se realiza una intervención educativa desde los servicios sociales municipales.

  • Maltrato grave: La situación es urgente. Existencia de indicadores físicos, psicológi­cos y/o sociales de maltrato que ponen en peligro la integridad y bienestar del menor.

Los criterios que definen la gravedad del maltrato son: frecuencia e intensidad de los indicadores y grado de vulnerabilidad del niño, y en relación a este último se evaluará los siguientes factores:

  • Cronicidad y frecuencia del maltrato.

  • Acceso del perpetrador al niño.

  • Características y condiciones en las que está el niño.

  • La relación entre el agresor y el niño.

  • Si tiene algún tipo de discapacidad.

  • Carac­terísticas de los padres o cuidadores principales.

  • Características del entorno familiar.

  • Si se solicitó alguna vez ayuda, a quién fue, cuándo y cómo se resolvió.

Para discriminar la urgencia en la intervención se han de tener en cuenta dos parámetros:

  • Determinar la gravedad teniendo en cuenta el tipo de lesión y el nivel de vulnerabilidad del menor.

  • Determinar la probabilidad de que el maltrato vuelva a repetirse teniendo en cuenta la cronicidad y frecuencia, la accesibilidad del perpetrador al niño, las características comportamentales del menor, el tipo de relación del cuidador principal con el niño, las características de los padres y del entorno familiar.

Existen dos circuitos claramente diferenciados en cuanto a recorrido institucional para su atención e in­tervención social. Procedimientos presentes en todas las Comunidades Autónomas:

  • Vía o procedimiento ordinario, ante situaciones de riesgo de maltrato leve o moderado. La Notificación esta orientada hacia los servicios sociales municipales u otros institucionales, donde se valora cada caso y se toman las medidas de apoyo al menor y a la unidad familiar oportunas.

  • Vía o procedimiento de urgencia, donde se requiere atención especializada que debe ser prestada por la Entidad Pública de Protección de menores de la Comunidad Autónoma, se valora el desamparo y se toman las medidas de protección previstas por la Ley 1/96.


Particularidades por ámbitos profesionales.

En lo que respecta a salud el protocolo del Observatorio de la Infancia especifica:

Se debe realizar una labor de apoyo y seguimiento a la familia des­de el ámbito sanitario, y en los casos en que esta labor se vea insuficiente y/o un médico o enfermería de atención primaria o de salud mental o de un centro hospitalario que tenga sospecha y/o evidencia de un caso de maltrato infantil éste debe rellenar la hoja de noti­ficación y conjuntamente con el trabajador social del centro hospitalario o de salud en­viarlo a servicios sociales municipales, y realizar el parte de denuncia correspondiente al juzgado de guardia o fiscalía. En caso de considerar que existe peligro para la integridad del menor se deberá mantener el ingreso en centro hospitalario a la espera de que llegue la policía para su traslado a un centro de protección de menores.

En relación con la evaluación se determina:

No se constata el maltrato, pero si existen factores de riesgo: se adoptarán las medidas de protección que más convenga. Intervención a realizar de forma coordinada con los correspondientes equipos y/o departamentos de orientación y el pediatra de atención primaria.

Si se constata un maltrato leve o moderado en la evaluación:

  • Si el maltrato es extra familiar, los padres y/o tutores legales informarán de lo sucedido al pediatra de atención primaria si lo consideran oportuno para el apoyo y segui­miento del niño.

  • Si el maltrato es intra familiar, los servicios sociales municipales:

    • Contactarán con el pediatra de atención primaria que lleva al niño a quien se pro­porcionará toda la información pertinente, tanto si ha sido dicho profesional quien ha notificado el caso como si no.

    • El pediatra realizará un informe de seguimiento de la situación del niño a los servi­cios sociales municipales.

Si se constata un maltrato infantil grave en la evaluación:

  • En caso necesario, el pediatra se ratificará ante el juez de instrucción del contenido del parte de denuncia y/o hoja de notificación.

  • El examen médico pericial al niño o niña se realizará por el médico forense o por un médico nombrado por el juez para ello.

  • Si el maltrato es extra familiar:

    • Los padres y/o tutores legales informarán de lo sucedido al pediatra de atención pri­maria si lo consideran oportuno para el apoyo y seguimiento del niño.

    • El tratamiento de los niños víctimas de maltrato extra familiar que por tanto no están en protección cuando los padres y/o tutores legales así lo soliciten estará a cargo de las unidades de salud mental infanto-juvenil. Para ello las Consejerías de Sanidad promoverá la formación y especialización necesaria de sus profesio­nales.

  • Si el maltrato es intra familiar, los servicios de protección:

    • Contactarán en caso necesario con el pediatra de atención primaria que lleva al niño a quien se proporcionará toda la información pertinente, tanto si ha sido dicho pro­fesional quien ha notificado el caso como si no.

    • El pediatra realizará un informe de seguimiento de la situación del niño a los servi­cios de protección.

Insistimos, todo ello dentro de un contexto interdisciplinario e intersectorial, coordinado y con trabajo en equipo de sus profesionales, no olvidando el ámbito social y comunitario, así como nuestro especial protagonismo en actividades de prevención tanto primaria, como secundaria y terciaria. El fomento de las actuaciones de carácter preventivo y de detección precoz constituyen, como se ha indicado, unas de nuestras actuaciones principales en los casos de riesgo social o maltrato infantil, para lo que se requiere sensibilización, información y formación de los profesionales implicados en esta grave temática (Salud, Educación etc.), aportándoles herramientas que le permitan identificar estas situaciones desde las primeras señales de alarma, así como la forma de orientarla o tratarlas.


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