PROCESO
ICTUS Y CÓDIGO ICTUS; ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS |
Pilar
Pascual Ezquerra, Rosa Mª Álvarez Oliva, Carmen
Cebolla García, Mª Ángeles Cortés Gracia, Mª Jesús
Chopo, Mª Belén Gros Bañeres |
Servicio
de Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza |
El ictus es una urgencia neurológica; su pronóstico
depende en gran parte de la rapidez en el inicio de las
medidas terapéuticas generales y específicas.
El 80% de los ictus son tromboembólicos y susceptibles
de activar código – ictus. Se activará el código ictus
siempre que :
-
Presencia de síntomas focales agudos neurológicos
-
Intervalo breve desde el inicio de los síntomas < 3
horas
-
Paciente previamente independiente de 18 a 80 años y
sin enfermedad grave.
El personal de enfermería cumple un papel central en el
manejo inicial del paciente con ictus a su llegada a
urgencias.
El objetivo final es proporcionar una asistencia
adecuada para conseguir una rápida mejoría y la
minimización de las secuelas de secuelas.
Palabras
clave :
-
Ictus
-
Urgencias
-
Tiempo
-
Fibrinolisis
El ictus es la 1ª causa de muerte e invalidez permanente en
mujeres y 2ª en hombres en nuestro país. Es un ataque cerebral
que requiere una asistencia urgente y especializada. El personal
de enfermería cumple un papel central en el manejo inicial del
paciente con ictus en su llegada a urgencias; con la realización
de este trabajo pretendemos:
-
Saber
identificar al paciente con ictus
-
Identificar posible candidato código ictus
-
Conocer la importancia del manejo de tiempo por el
personal de enfermería
-
Conocer tratamiento fibrinolítico
-
Primeros cuidados tratamiento fibrinolítico.
El objetivo final es proporcionar una asistencia
adecuada para conseguir una rápida mejoría y minimizar
las secuelas.
El 80 – 85% son ictus isquémicos. Cuando un paciente sufre un
ictus, puede producirse la reperfusión espontánea pero en
general es tardía e insuficiente por lo que la administración IV
intravenosa de fibrinolíticos en las primeras 3 a 6 horas
(ventana terapéutica) permite potenciar y acelerar el proceso
endógeno de la trombolisis aumentando en un 30 % la posibilidad
de tener una mínima o ninguna discapacidad.
Ante estos datos surge el código ictus que es un sistema
de alerta que se activa ante pacientes con ictus
susceptibles de tratamientos específicos en la fase
aguda. Distinguimos entre extrahospitalario y
hospitalario, si bien en el presente trabajo nos vamos a
limitar a exponer únicamente la actuación en el código
ictus hospitalario.
El paciente que acude al servicio de urgencias
hospitalario bien a través de los servicios sanitarios
extrahospitalarios, o por sus propios medios, será
atendido a su llegada por el personal de celadores de la
puerta y se dispondrá del medio de transporte que mejor
se adapte a su situación (silla, camilla), al mismo
tiempo un familiar o acompañante procederá a su registro
en el área de admisión de urgencias y de allí pasará al
área de triaje.
En esta fase inicial del código ictus hospitalario el
papel del personal de enfermería es fundamental ya que
desde la implantación en nuestro hospital del sistema
español de triaje, la realización de este proceso, pilar
de la asistencia urgente, corresponde a enfermería con
el apoyo del programa informático de ayuda al triaje (PAT)
y la colaboración cuando se precisa de un adjunto de
urgencias. El sistema español de triaje realiza una
clasificación rápida de los pacientes en función de su
grado de urgencia estratificandolos en 5 categorías o
prioridades:
-
Nivel
I: Resucitación. Riesgo vital inmediato.
-
Nivel
II: Emergencias o muy urgentes. Riesgo vital
previsible (su resolución depende radicalmente del
tiempo).
-
Nivel
III: Urgencia. Potencial riesgo vital.
-
Nivel
IV: Menor urgencia. Sin riesgo vital potencial.
-
Nivel
V : No urgentes. Permiten demora en atención, sin
riesgo para el paciente.
Así pues debemos saber reconocer rápidamente la
presencia de síntomas focales neurológicos, para lo que
es de gran ayuda valorar la escala de Cincinati que
detecta a dichos pacientes valorando únicamente 3
síntomas: asimetría facial, debilidad en un brazo y
dificultad en el habla. Dicha escala posee una gran
sensibilidad si estan presentes 3 de estos síntomas
existe un 85% de posibilidades de encontrarnos ante un
paciente con ictus.
Escala de Cinncinnati para el diagnóstico
prehospitalario del Ictus |
1. Asimetría facial (hacer que
el paciente sonría o muestre los
dientes)
Normal: ambos lados de la
cara se mueven de forma
simétrica.
Anormal: un lado de la cara
no se mueve tan bien como el
otro.
2. Descenso del Brazo (hacer que
el paciente cierre los ojos y
mantenga ambos brazos extendidos
durante 10 sgs, puede servir
prensión de manos en pronación)
Normal: ambos brazos se
mueven igual o no se mueven.
Anormal: un brazo no se
mueve o cae respecto del
otro
3. Lenguaje (hacer repetir algún
trabalenguas popular- “el perro
de San Roque no tiene rabo” u
otro similar)
Normal: el paciente utiliza
las palabras correctas sin
farfullar
Anormal: el paciente
arrastra las palabras,
utiliza palabras incorrectas
o no puede hablar).
|
|
El personal que atiende el área de triaje verificará con
la mayor exactitud posible la hora de inicio de los
síntomas y la situación previa de autonomía para las
actividades de la vida diaria; Escala de Rankin
Modificada , ya que de ello depende fundamentalmente la
activación del código ictus. Así mismo realizará la
determinación de tensión arterial, temperatura timpánica
y saturación de O2 por pulsioximetría.
Escala de Rankin modificada |
Grado Descripción
0
Sin síntomas
1 Síntomas menores.
Funcionalmente independiente
2 Alguna limitación en el estilo
de vida, pero independiente
3 Limitación importante en el
estilo de vida, o necesidad de
alguna ayuda
4 Dependiente, pero no requiere
atención constante
5 Dependencia completa: necesita
atención día y noche
Forma de valoración: distingue
dos categorías de evolución:
buena (independencia funcional)
y mala (dependencia funcional).
Esta escala no es aplicable en
la fase aguda del ACV. |
|
El código ictus hospitalario debe activarse cuando se
cumplan las siguientes circunstancias:
1.
Presencia de síntomas focales neurológicos agudos
2. Edad entre 18 y 80 años
3. Pacientes con una escala de Rankin previo menor o
igual a 2 (situación de independencia y sin
enfermedad grave previa)
4. Intervalo desde el inicio de la sintomatología
menor de 3 horas (2 horas y 30 minutos) que permite
la administración del tratamiento trombolítico que
minimice sus secuelas. O empeoramiento progresivo de
la situación neurológica.
5. Siempre que se active el código ictus
extrahospitalario.
Este paciente en el sistema español de triaje le
corresponde una prioridad II, si bien hemos
protocolizado su asistencia como si retratase de un
paciente en prioridad I procediendo a su ubicación en el
box de asistencia vital y a la activación de todo el
personal que ello implica mediante la activación del
sistema de alerta para la atención de estos pacientes
(“timbre de paros”).
Al activar el código ictus hospitalario se avisará
inmediatamente a neurología, neuroradiología y
laboratorio de la activación de dicho código, para
minimizar los tiempos asistenciales.
Cuando se active el código ictus hospitalario, se
procederá a realizar una evaluación general y
neurológica del paciente que consistirá en:
PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS - I
1.
Protocolo ABC (estabilización de constantes vitales).
2.
Medidas de soporte vital avanzado si es necesario.
3.
Paciente en decúbito con la cabecera a 20º.
4.
Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación
adecuada (saturación de O2>92 %). No está indicada la
gasometría arterial (salvo urgencia vital).
5.
Repasar los antecedentes.
6.
Verificar la hora de inicio de los síntomas y
registrarla.
7.
Avisar al Neurólogo de guardia.
8. Si
la presión arterial es superior a 220 mm Hg de sistólica
o a 120 mm Hg de diastólica en dos determinaciones
diferentes separadas 15 minutos, se iniciará protocolo
de tratamiento de la hipertensión arterial en el ictus
agudo. Si el paciente es candidato a fibrinolisis el
objetivo es: TA < 185/110 PAS > 185 o PAD > 110mmHg
Labetalol 1 ó 2 dosis de 10 mg (separadas 10’) ó 1
de 20 mg en bolo IV en 2 min Si contraindicado β-
bloqueantes:
Urapidil 1 ó 2 dosis de 25 mg (½ amp) IV en 20 segs
(separadas 5’) Si la presión arterial no se reduce y
no se mantiene < 185/110 mmHg, Contraindicado trto
con rtPA.
9. Si
la temperatura es superior a 37,5º se iniciará
tratamiento según protocolo.
10. Si
la glucemia capilar es superior a 140 mg/dl se iniciará
protocolo de tratamiento con insulina.
11.
Evaluación neurológica general y Escala NIHSS.
12. Se
evaluará la Escala Canadiense (Tabla 3), y la escala de
Coma de Glasgow (Tabla 4), y se anotará el resultado.
Escala neurológica Canadiense |
A) ESTADO MENTAL
Alerta (3)
Obnubilado (1,5)
Orientado (1)
Desorientado o no
aplicable (0)
Normal (1)
Déficit de expresión
(0,5)
Déficit de comprensión
(0)
Si existe afectación del
hemisferio derecho aplicar B1.
Si existe afectación del
hemisferio izquierdo, con
afectación del lenguaje, aplicar
B2.
B
1 ) FUNCIONES MOTORAS (sin
defecto de comprensión)
Ninguna (0,5)
Presente (0)
-
Extremidad superior proximal
Ninguna (1,5)
Leve (1)
Significativa (0,5)
Total o máxima (0)
-
Extremidad superior distal
Ninguna (1,5)
Leve (1)
Significativa (0,5)
Total o máxima (0)
Ninguna (1,5)
Leve (1)
Significativa (0,5)
Total o máxima (0)
B
2 ) RESPUESTA MOTORA (con
defecto de comprensión)
Simétrica (0,5)
Asimétrica (0)
Igual (1,5)
Desigual (0)
Igual (1,5)
Desigual (0)
Puntuación máxima: 10 |
|
Escala de Glasgow |
Espontánea (4)
Tras estímulo verbal (3)
Tras estímulo doloroso(2)
Ausente (0)
Orientado (5)
Conversación confusa (4)
Palabras inapropiadas (3)
Incomprensible (2)
Ausente (1)
Obedece ordenes (6)
Localiza el dolor (5)
Flexión al dolor (4)
Flexión anormal (3)
Extenxión al dolor (2)
Ausente (1)
Puntuación máxima 15 puntos. |
|
13.
Solicitar TAC craneal, avisando al neurorradiólogo de
guardia, en los pacientes candidatos a trombolisis la
realización de la TAC craneal será inmediata, dentro de
los primeros 30 minutos de la llegada al Servicio de
Urgencias.
14. Se
solicitará estudio radiológico simple de tórax.
Paralelamente el personal de enfermería responsable
realizará:
1.
Retirada de prótesis dentales si precisa
2.
Administración de oxigenoterapia si saturación < 92%,
mediante gafas nasales a 2-3 litros por minuto.
3.
Monitorización cardiaca y pulsioximetría
4.
Canalización de una vía venosa periférica con un catéter
de 14-16 French en el lado no parético
5.
Iniciar perfusión de suero salino fisiológico
6.
Determinación de glucemia capilar
7.
Control de Tensión Arterial
8.
Determinar la temperatura timpánica o en su defecto
axilar. (El control de estos 3 parámetros es fundamental
en la fase aguda y su adecuado manejo minimiza la lesión
cerebral)
9.
Obtención de muestras para hemograma, coagulación (TTPa,
fibrinógeno, plaquetas, INR), ionograma, glucemia y
función renal y pruebas cruzadas en candidatos a
fibrinolisis (se advertirá al laboratorio de la
necesidad de disponer a la mayor celeridad de las
pruebas de coagulación o identificar dichos volantes de
solicitud de analíticas como de máxima prioridad).
10.
Realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones
El siguiente paso será su traslado a la unidad de
Neuroradiología para la realización del TAC cerebral que
confirma que se trata de un ictus isquémico y que no
existen contraindicaciones radiológicas para la
administración de tratamiento fibrinolítico. En este
punto hay que destacar el papel primordial de enfermería
a la hora de cursar el TAC cerebral y supervisar y
acompañar al paciente durante su traslado, todo ello con
la mayor rapidez posible.
Seguidamente se procederá a:
-
Continuar el protocolo de medidas generales del
tratamiento del ictus.
-
Localizar a un familiar responsable, para facilitar
la obtención del consentimiento informado en caso
necesario.
Una vez confirmado que el ictus es isquémico y que el
paciente cumple todos los criterios de inclusión y
ninguno de exclusión (Tabla 5), se procede a administrar
el tratamiento fibrinolítico según pauta médica:
Protocolo SITS-MOST |
Criterios de exclusión (SITS-MOST).
1.
Evidencia de hemorragia
intracraneal (ICH) en la TAC.
2. Síntomas iniciados más de 3
horas antes del comienzo de la
administración de Alteplasa (rt-
A), o casos en los que se
desconoce la hora de comienzo de
los síntomas.
3. Déficit neurológico escaso, o
síntomas que mejoran rápidamente
antes e iniciar la perfusión.
4. ACV grave según la valoración
clínica (NIHSS>25) y/o las
técnicas de imagen apropiadas
(SEN: infarto > al 33% del
territorio de la arteria
cerebral media)
5. Convulsiones al inicio del
ACV.
6. Síntomas sugestivos de
hemorragia subaracnoidea,
incluso si la TAC es normal.
7. Administración de heparina
dentro de las 48 horas previas y
un tiempo de tromboplastina que
supere el límite superior de la
normalidad para el laboratorio.
8. Paciente con historia de ACV
previo y diabetes concomitante.
9. ACV dentro de los tres meses
previos.
10. Plaquetas< a 100.000/mm3.
11. Presión arterial sistólica
>185 mmHg o presión arterial
diastólica >110 mmHg, o
necesidad de un manejo agresivo
(medicación i.v) para reducir la
PA a estos límites.
12. Glucemia sanguínea < de 50 ó
> 400 mg/dl.
13. Diátesis hemorrágica
conocida.
14. Pacientes con tratamiento
oral anticoagulante.
15. Hemorragia grave o peligrosa
manifiesta o reciente.
16. Sospecha o historia conocida
de hemorragia intracraneal.
17. Sospecha de hemorragia
subaracnoidea o alteración
después de haber sufrido una
hemorragia subaracnoidea
provocada por un aneurisma.
18. Cualquier antecedente de
lesión del sistema nervioso
central (neoplasia, aneurisma,
cirugía intracraneal o espinal).
19. Retinopatía hemorrágica,
p.ej., en la diabetes.
20. Masaje cardiaco externo
traumático o parto reciente (en
los 10 días previos), punción
reciente de un vaso sanguíneo no
compresible (vena subclavia o
yugular).
21. Endocarditis bacteriana,
pericarditis.
22. Pancreatitis aguda.
23. Enfermedad gastrointestinal
ulcerativa documentada durante
los últimos tres meses.
24. Aneurisma arterial,
malformación arterio-venosa.
25. Neoplasia con riesgo
hemorrágico elevado.
26. Hepatopatía grave,
incluyendo insuficiencia
hepática, cirrosis, hipertensión
portal, varices esofágicas y
hepatitis activa.
27. Cirugía mayor o traumatismo
importante dentro de
los
últimos tres meses. |
|
Dicho tratamiento se realiza con Alteplasa (Actilyse®) a
la dosis de 0,9mg/kg de peso hasta un máximo de 90 mg.
El 10% de la dosis total se prefundirá en bolo en 1
minutos y el resto lo disolveremos en 100cc de suero
fisiológico y lo prefundiremos en 1 hora. Recordar que
la solución de Actilyse® esta en una concentración de
1mg =1ml.
Después de la fibrinolisis son importantes los cuidados
de enfermería en las primeras 24 horas o hasta su
ingreso en UCI.
PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS - II
-
Monitor EKG y pulsioximetría
-
Reposo en cama 20º y Movilización pasiva / 4 h
-
O2
2-3l x’ (Si sat < 92%)
-
CONTROL DE T.A.: OBJETIVO TA < 180/105 DURANTE Y
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Control de T.A.: 1as 2 h/ 15 min 2-8h/ 30 min 8-24h/
1h
PAD > 140 mmHg: Nitroprusiato sódico (0,5 μg/Kg/min)
PAS > 230 mmHg ó PAD entre 121-140 mmHg
Labetalol 10mg (2’) + 10-20 mg cada 10-20’ (Max 150
mg) o bolo inicial y después goteo de
labetalol a 2-8 mg/min. Si no se controla comenzar
perfusión de Nitroprusiato.
PAS entre 180-230 mmHg o PAD 105-120 mmHg
Labetalol 10mg (2’) + 10-20 mg cada 10-20’ (Max 150
mg) o bolo inicial y después goteo de
labetalol a 2-8 mg/min.
-
VALORACION NEUROLÓGICA: Escala canadiense 1ªh/15 min
2-24h/1h
-
AAS o Clopidogrel ó anticoagulantes contraindicados
1as 24 horas.
-
Sonda nasogástrica contraindicada 1as 24 horas.
-
Evitar sonda vesical
-
Dieta absoluta las 1as 6 horas después TODOS Dieta
DIABÉTICO Hiposódica
-
Diabético conocido: Dar el 70% de dosis de insulina
retardada o el hipoglucemiante oral que recibía
previo.
-
Sueroterapia en pacientes con glucemias > 140: 1as 6
horas: Dieta Absoluta S. glucosalino 2.000cc + 10
CLK cada 500cc / 24h BM-test / 6 h y Actrapid en
suero:
BM test |
Insulina Actrapid en cada 500cc |
0-100 |
|
100-120 |
4 |
120-180 |
6 |
180-240 |
8 |
240-300 |
10 |
300-350 |
12 |
350-400 |
14 |
|
Pasadas 6 h: Dieta oral,diabética hiposódica,
suspender sueros BM-test / DE-CO-CE y Actrapid sc:
BM test |
Insulina Actrapid sc |
0-100 |
|
100-120 |
2 |
120-180 |
4 |
180-240 |
6 |
240-300 |
8 |
300-350 |
10 |
350-400 |
12 |
|
S. fisiológico 2000
cc + 10 CLK / 24h.
1as 24 horas: BM-Test / 6h, después 1 control
cada 3 días.
-
Si ACxFA y paciente
inestable hemodinámicamente: Digoxina
(CONTRAINDICADO revertir) Control de temperatura
/ 4h (En U. de Ictus)
-
Si tª > 37’5 Nolotil®
o Perfalgan® 1 amp + 100 sf / 8 h
-
Antiepilépticos: no
indicado su uso profiláctico.
-
Probar deglución /
turno: A las 24h si no traga poner SNSG
-
Protección gástrica:
Omeprazol / Pantoprazol oral o IV.
-
Prevención de
escaras
-
Escala Rankin al
ingreso y al alta.
-
Escala Canadiense
1as 24-48 h/ 4h 48-72h/ 8h >72h/ 24h (En U. de
Ictus)
-
Escala NIHSS al
ingreso y cada 24 h por el NEURÓLOGO.
-
EKG / 24 h
-
Cursar hoja de
consulta a Rehabilitación el 1er día del
ingreso.
-
Cursar TAC urgente
de control a realizar a las 24h del tratamiento.
A continuación exponemos los resultados del primer año de la
puesta en marcha del proceso código ictus en nuestro servicio y
su manejo.
Se han activado desde Noviembre de 2004 a Noviembre de
2005 74 Códigos ICTUS de los cuales 55 eran varones y 19
mujeres, la edad media de los pacientes fue de 63,4 años
(43-80 años) de ellos se realizó aviso de código ictus
extrahospitalario en 24 de ellos.
Se procedió al tratamiento fibrinolítico en 21
pacientes, Las causas por las que no recibieron dicho
tratamiento fueron:
34 casos
por existir contraindicación absoluta:
-
9 por
presentar rápida mejoría
-
1 por
NIH >25
-
4
Ictus al despertar
-
3 por
presentar crisis al inicio
-
11
por ser ictus hemorrágicos
-
1 por
contraindicación en TAC
-
1 por
presentar antecedentes de ictus previo en paciente
diabético
-
1 por
antecedente de malformación cerebral
-
2 por
llevar tratamiento anticoagulante previo
-
1 por
traumatismo craneal importante en el momento del
ictus
2 casos
por demora en solicitar asistencia por parte del
paciente o familiares
1 caso
por demora en la realización del TAC
4 casos
por desconocer la hora exacta de inicio de síntomas
7 casos
por presentar un déficit mínimo
3 casos
por fallo del sistema
Los tiempos de demora asistenciales fueron:
-
Inicio síntomas-llegada hospital: 109, 3 (0-873 min)
-
Puerta-asistencia en urgencias: 6,6 (0-75min)
-
Puerta-TAC: 51,4 (9-240 min)
-
Puerta-aguja:84,72 (50-152 min)
-
Salida de urgencias-llegada a hospital: 678,7
(45-2685 min)
De los pacientes a los que se aplicó tratamiento
fibrinolítico solo falleció uno de ellos y la causa de
dicho fallecimiento no fue debida a ningún proceso
hemorrágico, ni se pudo atribuir al uso del fármaco por
lo que hasta la fecha dichpo tratamiento no ha aumentado
la mortalidad de dichos pacientes en ningún caso.
Los tiempos de latencia entre cada eslabón de la cadena
asistencial en urgencias del paciente con ictus han de
minimizarse para conseguir el objetivo de fibrinolisis precoz.
Pues a pesar de la puesta en marcha del código ictus se observan
demoras importantes en la asistencia a dichos pacientes
alcanzando incluso en un paciente una demora puerta aguja de 150
minutos. Asimismo la salida de estos pacientes del servicio de
urgencias alcanza en algún caso las 45 horas con lo que supone
de carga asistencial en nuestro servicio al tratarse de
pacientes que requieren una muy estrecha vigilancia.
1.
A. Dávalos y cols. Protocolos de la Unidad de
Ictus del hospital Doctor Josep Trueta de
Girona. Edición 2003.
2. Protocolo de Ictus del
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela. 2003.
3. A. Gil Núñez.
Organización de la Asistencia en fase aguda del ictus.
Recomendaciones 2003 del grupo de Estudio de
Enfermedades de la Sociedad Española de Neurología.
4. European Stroke
Initiative Recommendations for Stroke Management.
Cerebrovascular Disease 2003; 16: 311-337.
5. Toni D, et al., for the
EUSI Executive Committe and the EUSI Writing Committee.
Acute treatment of ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis
2004; 17 (suppl 2): 30-45.
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