PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA ASISTENCIA HOSPITALARIA
DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. MONITORIZACIÓN DE
INDICADORES DE CALIDAD |
Javier
Ballabriga Clavería, Berta Mallada Ortas, Mª del Mar
Pez Laguna, Miguel Ángel Sanz Jiménez, Eva Zapata
Mallén |
Servicio
de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza |
Identificar la
oportunidad de mejora.
Se selecciona como oportunidad de mejora la reducción
del retraso en la asistencia del paciente con IAMEST en
el servicio de urgencias.
Análisis
de las causas y los procesos relacionados.
La posibles causas de retraso serán analizadas por los
miembros del Equipo de Mejora, constituido por personal
de enfermería y médicos que prestan asistencia de forma
habitual a estos pacientes. Consideramos que deberán
analizarse detalladamente las tres fases del proceso
asistencial del paciente con IAMEST en el Servicio de
Urgencias:
Fase de
recepción:
identificación y priorización del paciente como
“posible SCA”
ubicación en un área con monitorización y
desfibrilador
realización e interpretación del ECG
Fase de
decisión terapéutica:
inicio de las primeras medidas terapéuticas según
protocolo
canalización de vía venosa periférica y obtención de
muestras para analítica
historia clínica y exploración dirigidas
realización de Rx de tórax
decisión de tratamiento fibrinolítico de acuerdo al
protocolo del hospital
administración del tratamiento fibrinolítico si
procede
Fase de
trasferencia a la UCI:
confirmación de la disponibilidad de cama en UCI
traslado intrahospitalario del paciente a la UCI
traslado a la UCI de otro hospital
Planificación de los cambios y/o acciones necesarias.
Tras la detección y análisis de las principales causas
de retraso, el Equipo de Mejora deberá definir las
actuaciones necesarias para su corrección y en
particular determinar cuales son los factores cuya
corrección puede tener un mayor impacto en la
consecución de los objetivos propuestos. Es previsible
que sean necesarios cambios en la actuación del médico
clasificador, en la actuación de enfermería en las
primeras fases de la asistencia, en el proceso de
diagnóstico y toma de decisión por el personal
facultativo y en el proceso de traslado del paciente
hasta su ubicación definitiva.
PALABRAS
CLAVE : Síndrome coronario agudo, identificación,
demora, coordinación, priorización,
El tratamiento de reperfusión en el infarto de miocardio con
elevación del ST (IAMEST) ha permitido mejorar de forma
importante la morbimortalidad de esta enfermedad. La
administración de los fibrinolíticos o la realización de la
angioplastia primaria debe ser precoz para obtener el máximo
beneficio de estos tratamientos. Sin embargo, en la práctica la
demora en el inicio del tratamiento sigue siendo elevada. Parte
de este retraso se debe a demoras en la asistencia hospitalaria
que generalmente pueden atribuirse a deficiencias en la
organización del proceso asistencial.
Las recomendaciones de manejo urgente del IAMEST en el
Servicio de Urgencias (SU) incluyen la obtención del
primer ECG en menos de 10 minutos y la consecución de un
“Tiempo puerta-aguja” (desde la llegada al hospital
hasta el inicio de la fibrinolisis) de 30 minutos. El
personal de enfermería cumple un papel central en el
manejo inicial del paciente a su llegada a urgencias,
incluyendo la transferencia del paciente al box de
atención inmediata, la monitorización y la obtención del
ECG. El objetivo final sería asistir de forma rápida y
resolutiva al paciente con IAMEST para conseguir el
inicio del tratamiento adecuado en cada caso en óptimas
condiciones y en el menor tiempo posible.
En nuestro SU se ha creado un grupo interdisciplinar de
mejora de la calidad en la atención al paciente con
IAMEST con los siguientes objetivos:
1.
Disminuir los retrasos asistenciales intrahospitalarios
en los pacientes con infarto agudo de miocardio.
2.
Reducir la demora en la aplicación del tratamiento de
reperfusión cuando está indicado (fibrinolisis o
angioplastia primaria).
3.
Mejorar la coordinación con la asistencia
prehospitalaria, UCI, hemodinámica y cardiología. En
este trabajo se presenta el protocolo de actuación de
nuestro SU en pacientes con IAMEST y se muestran los
datos más relevantes relacionados con los tiempos
asistenciales.
Nuestro protocolo asistencial del IAMEST ha sido desarrollado
por el equipo de mejora de Infarto de Miocardio compuesto por
médicos y personal de enfermería del SU. Se han tenido en cuenta
los siguientes requerimientos:
-
Coordinación con 061: acceso directo a UCI o a
hemodinámica cuando sea oportuno .
-
Rápida identificación y Priorización para los
pacientes que acuden por sus medios.
-
Disponibilidad de monitorización
electrocardiográfica y acceso a desfibrilación de
forma precoz.
-
Protocolización de la primera asistencia y
realización de ECG precoz
-
Fiabilidad en el diagnóstico de IAM.
-
Coordinación con UCI y Hemodinámica para elección de
la estrategia de reperfusión y Protocolo de
actuación consensuado con UCI, Cardiología y
Hemodinámica.
-
Capacitación científico-técnica para el inicio del
tratamiento y manejo de las complicaciones agudas.
-
Protocolo de transferencia del paciente.
-
Coordinación con Admisión para la gestión de la
ubicación del paciente.
La asistencia se puede dividir en tres bloques:
1.
Acceso, triaje, realización de ECG y asistencia inicial:
La entrada al hospital de los pacientes incluidos en el
estudio se produce de dos formas diferentes: acceso por
medios propios o bien a través de los dispositivos de
asistencia extrahospitalaria (061 / Bomberos). En los
casos de traslado secundario desde otro centro
hospitalario y cuando el 061 tiene confirmada la cama de
UCI generalmente se procede al ingreso directo en UCI
sin parar en el SU. Cuando el paciente accede por sus
medios el sistema de triaje asigna a estos pacientes un
nivel I o II y el paciente suele ubicarse en los boxes
de asistencia vital, con objeto de procurar un acceso
inmediato del paciente a monitor – desfibrilador. Se
realiza la primera valoración de enfermería y el ECG en
un máximo de 10 minutos (tiempo puerta-ECG). En los
primeros minutos de asistencia se realiza una mínima
historia clínica, se canaliza la via venosa, se obtienen
analíticas y se administra el tratamiento inicial. Hay
que destacar la importante carga de trabajo que conlleva
la asistencia de estos pacientes en el personal de
enfermería: Monitorización – ECG, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación
de oxígeno, vía venosa periférica, obtención de
marcadores cardíacos, bioquímica, hemograma y
coagulación, y la realización de radiografía de tórax
portátil. Administrando inmediatamente el tratamiento
inicial: Oxígeno a 4 litros, Aspirina 300 mg,
Nitroglicerina sublingual o en spray y Morfina
intravenosa si el dolor no cede con nitritos.
2.
Interpretación del ECG, decisión terapéutica y
aplicación del tratamiento fibrinolítico si procede. La
realización precoz del ECG tiene por objeto identificar
la elevación del segmento ST, que determina la
indicación de tratamiento de reperfusión. En general se
aplica el tratamiento fibrinolítico basado en el sistema
de prioridades ARIAM/RESIM, siempre que no existan
complicaciones. En determinados casos el paciente es
trasladado a Hemodinámica para realizar angioplastia
primaria. En ambos casos es importante tener en cuenta
los tiempos de respuesta óptimos:
Existen 3 tipos de prioridades para la realización de la
fibrinolisis que a continuación desarrollamos:
PRIORIDAD
I.- Es de fácil diagnóstico, supone bajo riesgo y la
demora para la fibrinolisis no está justificada. Se
trata de un dolor típico que no cede con Cafinitrina
(CFN), con una onda ST ≥ de 2 mm y en más de dos
derivaciones. El paciente debe tener menos de 76 años y
el proceso / dolor debe tener una evolución de menos de
6 horas; sin contraindicaciones ( después citadas); con
una Tensión Arterial sistólica (TAs) mayor de 100 mm de
Hg y una Tensión Arterial diastólica (TAd) menor de 100
mm de Hg. Debe existir un frecuencia cardíaca (FC)
comprendida entre 60 y 120 pulsaciones por minuto (ppm).
Por último no debe existir Bloqueo AuriculoVentricular (BAV),
ni taquiarritmia, ni bloqueo de rama.
PRIORIDAD
II.- Necesario valorar el riesgo – beneficio de la
fibrinolisis. Engloba los dolores atípicos, con ST
elevado, sin criterios de prioridad I, con BAV, BCR,
bradi o taquiarritmia; mayor de 75 años, con una
evolución del proceso / dolor de entre 6 y 12 horas, con
alguna contraindicación relativa con una TAs menor o
igual a 100 mm de Hg y una TAd mayor o igual a 100 mm de
Hg. La FC puede ser menor de 60 ppm o mayor a 120 ppm; y
el peso del paciente puede ser inferior a 60 Kg.
PRIORIDAD
III.- Encuadra a los pacientes en dónde la fibrinolisis
no está indicada, está contraindicada o no es aceptada
por el afectado. Existe una normalización del
Electrocardiograma (ECG) o del dolor con Nitroglicerina
(NTG). Incluye alguna contraindicación absoluta; o es un
proceso de más de 12 horas de evolución; o existe una
situación biológica comprometida. Por último, la
negativa del paciente a un tratamiento de riesgo.
Contraindicaciones de fibrinolisis:
ABSOLUTAS.- Hemorragia activa; sospecha de rotura
cardíaca; disección aórtica; antecedentes de ictus
hemorrágico; cirugía o traumatismo craneal hace menos de
2 meses; neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma;
ictus no hemorrágico hace menos de 6 meses; traumatismo
importante en las últimas dos semanas, así como cirugía
mayor o litotricia; embarazo; y, por último hemorragia
digestiva o urinaria en las últimas dos semanas.
RELATIVAS.-Hipertensión arterial no controlada;
enfermedad sistémica grave; cirugía menor en los últimos
7 días; cirugía mayor hace más de dos semanas o menos de
dos meses; alteración conocida de la coagulación con
riesgo hemorrágico; pericarditis; y por último,
tratamiento retinianio reciente con láser.
La pauta de administración del tratamiento fibrinolítico
con Tenecteplasa-TNK (Metalyse) que utilizamos en
nuestro servicio es la siguiente:
-
Dosis: ajustada según peso (ver tabla); dosis máxima
10.000 unidades (50 mg)
-
Administración en bolo iv en 10 segundos
-
Tratamiento coadyuvante: AAS (300 mg, seguida de 100
mg/día).
-
Heparina, una de las siguientes pautas:
a)
Enoxaparina (Clexane): en menores de 75 años
Bolo inicial iv de 30 mg.
1 mg/Kg cada 12 h por via sc
b) Heparina sódica iv:
Bolo iv de 60 U/ Kg (máximo 4000 U)
Infusión 12 U/Kg (máximo 1000 U/hora)
(Objetivo aPTT: 50-75 sg; 1.5 – 2.5 del control)
Precauciones:
No añadir
ningún otro medicamento a la solución inyectable del
fibrinolítico.
a. No
mezclar con otros fármacos a través de la misma vía (ni
con heparina).
b. Reservar una vía para la administración exclusiva del
fibrinolítico; si debe usarse la misma vía,
debe limpiarse antes y después de su empleo con una
solución de cloruro sódico 0,9%.
c. No debe administrarse el fibrinolítico en circuito
conteniendo dextrosa.
3.
Transferencia del paciente. La salida del Servicio de
Urgencias se produce por diferentes vías, ya sea
transfiriendo al paciente a UCI, Hemodinámica o
Cardiología; se puede dar el caso de traslado del
paciente a UCI de otro hospital (falta de camas); puede
darse el caso del Alta Voluntaria, y última salida menos
deseable se contempla el exitus. Mientras se gestiona la
ubicación del paciente con el Servcio de Admisión se
elabora la correspondiente documentación clínica, y se
completa la información al paciente y allegados.
A continuación se analizan los datos de 417 pacientes
atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital
Universitario Miguel Servet con diagnóstico de IAM con
elevación del segmento ST e incluidos en el registro
RESIM desde Julio de 2001 hasta Diciembre de 2004. Las
variables analizadas fueron las siguientes: edad, sexo,
prioridad para fibrinólisis y los tiempo desde la
llegada a urgencias hasta la obtención del primer ECG,
hasta la fibrinólisis y hasta la salida del paciente de
Urgencias.
La edad media fue de 66,7 años con una Desviación Típica 12,61,
el 74,6 % eran varones y el 25,4 % mujeres. Se obtuvo un ECG en
todos los casos, con un tiempo desde la llegada a urgencias
hasta la realización del ECG de 9 minutos de mediana. En el
grupo de pacientes tratados con fibrinolisis en el SUH (n=123),
el tiempo puerta-aguja fue de 40 minutos (mediana) y la
permanencia en el SUH de 86 minutos de mediana (percentil 25 62
minutos, percentil 75 120 minutos). Se realizó FL tras traslado
a UCI en 137 pacientes y 51 fueron trasladados a Hemodinámica
para angioplastia primaria. Las intervenciones de enfermería
incluyeron: monitorización del 100% de los pacientes, obtención
de vía venosa periférica en el 66,6%, administración de AAS por
vía oral en el 66,6%, de nitritos sublinguales en el 33,3%,
administración de medicación intravenosa en el 94,4%,
administración de fármacos fibrinolíticos en el 30%. Un total de
13 pacientes precisaron maniobras de RCP avanzada.
1. La asistencia
del IAM supone una importante implicación de enfermería.
Destacamos su papel en la recepción y asistencia inicial y el
elevado porcentaje de administración de fármacos en perfusión
intravenosa y de fibrinolisis realizada en urgencias
2. El
tiempo medio de realización del primer ECG se encuentra
en los límites recomendados en el protocolo de
asistencia del IAM
3. El
tiempo medio de permanencia de los pacientes con IAM en
el SUH es elevado, en particular en los pacientes
tratados con FL (hasta su traslado a UCI) con el
consiguiente incremento de la carga de trabajo y del
consumo de recursos de enfermería (administración de
fármacos, constantes, monitorización, canalización de
vía centrales de acceso periférico...).
1.-
Saturno PJ, Felices F, Segura J, Vera A,
Rodriguez JJ, for the ARIAM project group.
Reducing time delay in the thrombolysis of
myocardial infarction: an internal quality
improvement project. Am J Med Qual 2000; 15:
85-93.
2.-Moses HW, Bartolozzi JJ,
Koester DL, Colliver JA, Taylor GJ, Mikell FL et al.
Reducing delay in the emergency room in administration
of thrombolytic therapy for myocardial infarction
associated with ST elevation. Am J Coll Cardiol 1991;
68: 251- 53.
3.- Ryan TJ, Antman EM,
Brooks NH et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the
management of patients witth acute myocardial infarction.
Circulation 1999; 100: 1016-1030.
4.- Arós F, Loma-Osorio A,
Alonso A et al. Guías de actuación clínica de la
Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de
miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956.
5.- Aguayo de Hoyos E, Reina
Toral A, Colmenero Ruiz M, Barranco Ruiz M, Pola Gallego
de Guzmán MM y Grupo ARIAM. Análisis de los retrasos en
el tratamiento del síndrome coronario agudo. Datos del
registro ARIAM. Medicina Intensiva 1999; 23: 288-293.
6.- Povar Marco J, Ricarte
Urbano E, Herrer Castejón A, Palazón Saura P, Parrilla
Herranz P, Claraco Vega LM. Calidad en la asistencia del
síndrome coronario agudo en el servicio de urgencias.
Comunicación oral presentada en el XX Congreso de la
Sociedad Española de Calidad Asistencial. Pamplona, 8-11
Octubre de 2002.
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