Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias
 Número 30

Abril 2005  
 

Revista indizada en

Base de datos de Revistas de Enfermería

 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 
 

 

 

 

 

PROTOCOLO DE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS DEL HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR 

Porcel Gálvez, AM*; Serrano López, F*; Pineda, A**; López Márquez, A*; Yeste Díaz, I*; Valencia Jiménez, M*; Caño Molina, S*. 

*Enfermeras grupo Rac Hospital Alto Guadalquivir.

**Facultativo especialista en Medicina de Familia Hospital Alto Guadalquivir.

 

INTRODUCCIÓN

     El Hospital Alto Guadalquivir se caracteriza por su visión en el Ciudadano como centro de atención y eje fundamental sobre el que gira toda la Organización.

     La necesidad de establecer criterios homogéneos para dar una respuesta adecuada en términos de eficiencia, efectividad y calidad frente a la demanda sanitaria de los usuarios en nuestra Unidad de Urgencias y siguiendo las Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SSEUE) nos lleva en el año 2000 a desarrollar el Protocolo de Recepción Acogida y Clasificación de Pacientes en Urgencias, revisado periódicamente por un equipo multidisciplinar compuesto principalmente de enfermeros que desarrollamos nuestra labor asistencial de forma permanente en base a la atención urgente al paciente.

     Con ello pretendemos garantizar una atención individualizada, delimitando de forma inmediata una atención prioritaria de nuestros pacientes.

ELABORACIÓN: NOV-2000

Histórico de revisiones.

Fecha

Modificación

NOV-2002

NIVELES CATEGORIZACIÓN.

MAR-2005

NIVELES CATEGORIZACIÓN.

 

OBJETIVOS DE LA CONSULTA DE RAC

a) Recibir y acoger al ciudadano:

     Identificar y recibir a la persona que demanda asistencia.

b) Evaluación clínica rápida:

     Se realiza una anamnesis rápida del paciente, que se basará tan solo en aquellos puntos que nos permitan formarnos una opinión sobre la gravedad del cuadro y la necesidad de atención más o menos inmediata.

c) Realización de intervenciones enfermeras:

     Son necesarias determinadas intervenciones enfermeras y técnicas diagnósticas para poder encuadrar al paciente dentro de un marco de prioridad desde un punto de vista de la valoración de su problema. Durante esta evaluación se pueden solicitar otro tipo de pruebas complementarias que son claramente necesarias para el diagnóstico final del paciente por parte del facultativo, basándose en protocolos consensuados, agilizando así el proceso.

     También se aplicarán cuidados necesarios ya desde esta consulta, como un vendaje en una herida sangrante, medios físicos en caso de fiebre, cabestrillos e inmovilizaciones provisionales a la espera de estudios radiológicos, apoyo psicológico-emocional, contacto terapéutico, etc.

d) Establecer prioridad asistencial:

     Fruto de los pasos anteriores podremos delimitar la gravedad del cuadro por el cual acude el paciente con unos datos objetivos y con la información que este nos da, estableceremos así una prioridad asistencial

e) Informar al paciente:

     El enfermero es el primer contacto con personal sanitario que encuentra el paciente. Será nuestra tarea informarlo desde el principio del funcionamiento de la unidad y del circuito que probablemente seguirá en función de su patología y de las pruebas que se le soliciten de esta forma el paciente se siente mejor atendido y más seguro.

     Facilitamos al paciente y a sus familiares una aproximación humana y profesional al problema planteado como demanda asistencial en todo su contexto, aportándoles estabilidad y confort y prestando ayuda emocional y psicológica predisponiendo así al paciente hacia una actitud terapéutica positiva.    

UBICACIÓN Y DOTACIÓN DE LA CONSULTA DE RAC

     La ubicación de la consulta será un lugar estratégico dentro de la unidad de Urgencias. Debe de permitir un fácil y rápido acceso de los pacientes siendo siempre el lugar de su primera toma de contacto con el personal sanitario.

     En cuanto a recursos materiales dispondrá de todo aquel equipo necesario de ayuda a la priorización del paciente e intervenciones enfermeras: camilla de exploración, termómetros….

DINÁMICA RAC

     El paciente que consulta en nuestra Unidad será atendido en la consulta RAC por una enfermera cualificada.

     Pasará a la consulta acompañado de un familiar y conducido por el celador.

     En consulta Rac se realiza una evaluación clínica breve y concisa del paciente, con el fin de obtener la información necesaria para determinar la prioridad asistencial.

     Posteriormente el paciente según prescripción enfermera será conducido a la sala de espera que se indique, sala de curas, Paritorio, box de críticos,.., etc.

     Es importante que la enfermera que entrevista en esta consulta lo haga durante un periodo de tiempo prolongado para aportar continuidad. De esta forma adquirimos una visión global de todos los clientes que han llegado durante el turno, pudiendo estar pendientes de posibles retrasos en su atención u otro tipo de anomalías, ya que es la única persona que conoce el problema de todos los pacientes que están esperando.

     Las fases de la entrevista clínica están íntimamente relacionadas y serían las siguientes:

a) Interrogatorio:

  • Motivo de consulta: Descripción del cuadro y su sintomatología, delimitándolo para formarnos una opinión de su gravedad.

  • Temporalización: Determinamos si es un cuadro agudo o una afectación crónica, o crónica descompensada...

  • Datos de interés relacionados con el motivo de consulta: de toda esta guía de datos o puntos en los que nos podemos fijar y valorar, tan solo abordaremos aquellos que estén relacionados con el motivo de consulta del paciente y sean pertinentes y de ayuda en la priorización

b) Inspección:

  • Búsqueda de signos de gravedad. Al igual que en el punto anterior, tan sólo nos detendremos en aquello que tenga relación con el motivo de consulta y que nos ayude a priorizar.

  • Realizaremos una inspección del paciente siguiendo el Modelo de Necesidades de Virginia Henderson.

c) Intervenciones Enfermeras:

  • Constantes vitales

  • Petición de determinados estudios:

    • Rx simple: Según protocolo de diagnóstico por imagen.

    • Analítica de orina.

    • EKG.

  • Otras técnicas: vendajes e inmovilizaciones provisionales, lavados oculares urgentes, medios físicos en hipertermias, vendajes compresivos en puntos sangrantes, hielo,...

d) Establecer la prioridad asistencial:

     La clasificación se determina en función del grado de gravedad de los síntomas y permite evitar el retraso que podría perjudicar al usuario.

     Esta última revisión del protocolo toma como referencia la Canadian Triage Acuity Scale (CTAS), estableciéndose por tanto cinco niveles de clasificación atendiendo a los motivos de consulta de los pacientes. Los niveles establecidos son los siguientes:

  • Prioridad 1. Resucitación. (P1) : Requiere intervención inmediata. Tiempo de espera 0 minutos.

  • Prioridad 2. Emergencia. (P2) : Emergencia, condiciones que entrañan un potencial compromiso vital o funcional, requiere una intervención rápida; la espera no debe pasar 15 minutos.

  • Prioridad 3. Urgencia. (P3) : Hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; situaciones que pueden derivar a un problema más serio que requiera una situación emergente, la espera no debe pasar 30 minutos.

  • Prioridad 4. Urgencias menores. (P4) : Urgencias menores, situaciones que puedan complicarse o deteriorarse, por la edad u otros motivos, sino se atienden antes de 60 minutos.

  • Prioridad 5. Situaciones no urgentes. (P5) : Situaciones no Urgentes, no hay potencial de deterioro; la espera no es un factor de riesgo, hay que volver a reevaluarlo en 2 horas.

     Cuando transcurrido el tiempo máximo de espera para un paciente en función de su prioridad asistencial aún no ha sido atendido por el médico responsable de su asistencia o bien cuando la situación de partida del paciente ha cambiado sustancialmente se debe realizar una reevaluación para volver a establecer una nueva prioridad asistencial.

NIVEL

TIPO DE URGENCIA

ASISTENCIA

I

 

Resucitación.

 

Condiciones que entrañen un compromiso vital o un inminente riesgo de deterioro que requiere una atención agresiva inmediata.

Tiempo de espera 0 minutos.

 

 

-  Requiere intervención inmediata. 

-  RCP o Reanimación inmediata.

 

II

 

 

Emergencia.

Condiciones que entrañan un potencial compromiso vital o funcional, requiere una intervención rápida; la espera no debe pasar 15 minutos.

 

 

-   Estabilización hemodinámica

-   Exploración inmediata

-   Aproximación diagnóstica

-   Pruebas diagnósticas inmediatas

-  Tratamiento sintomático hasta diagnóstico    definitivo

 

 

III

 

Urgencia.

Hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; situaciones que pueden derivar a un problema más serio que requiera una situación emergente, la espera no debe pasar 30 minutos.

 

 

-   Control hemodinámico

-   Exploración urgente

-   Aproximación diagnóstica

-   Pruebas diagnósticas urgentes

- Tratamiento sintomático hasta diagnóstico      definitivo

 

IV

 

Urgencias Menores.

 

Situaciones que puedan complicarse o deteriorarse, por la edad u otros motivos, sino se atienden antes de 60 minutos.

 

 

 

-   Prevención de riesgos

-   Exploración rápida

-   Pruebas diagnósticas rápidas

-   Medidas de prevención de riesgos

V

 

Situaciones No Urgentes.

 

No hay potencial de deterioro; la espera no es un factor de riesgo, hay que volver a reevaluarlo en 2 horas.

 

 

 

 

-   Historia clínica

-   Pruebas diagnósticas en plazos razonables

-   Espera en salas generales

-   Valoración de riesgos

- Derivación a atención primaria para diagnóstico y tratamiento.

 

 

 

 

CRITERIOS NORMATIVOS

  • Los pacientes en edad pediátrica esperarán en la sala de espera especialmente habilitada para ellos. Se permitirá que permanezcan con dos acompañantes a los pacientes cuya edad no supere los 14 años.

  • Al resto de pacientes mayores de 14 años se les permitirá que permanezcan con un acompañante.

  • Los profesionales se reservan el derecho a modificar el número de acompañantes por motivos asistenciales.

  • La prioridad de la enfermera Rac es la gestión de cuidados desde la consulta Rac de los pacientes que demandan de su atención y en segundo lugar cuando la afluencia de pacientes a la consulta lo permita, la realización del resto de labores asistenciales.

MAPA DE COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA DE URGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS

D = deseable  I = imprescindible

 

MAPA DE COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA/O DE RAC

 

Perfil Cuidados Críticos y Urgentes

 

Requisito: Diplomada en Enfermería

 

CONOCIMIENTOS

NIVEL INICIO

Selección

NIVEL

MADUREZ

Experto

NIVEL

OPTIMO

Excelente

 

Recepción, Acogida y Clasificación de Enfermos en Urgencias

D

I

I

 

Cuidados en los principales procesos críticos-urgentes (Dolor Torácico, Politraumatismos, Disnea, Violencia Familiar…)

I

I

I

 

Traslado de Enfermos Críticos

D

I

I

C028

Soporte Vital Avanzado Adulto , Pediátrico y Neonatal

I

I

I

C021

Organización y legislación sanitaria

I

I

I

C009

Derechos y deberes de los usuarios

I

I

I

C014

Formación básica en Prevención de Riesgos Laborales

I

I

I

C025

Promoción de la Salud (educación para la salud, consejos sanitarios)

I

I

I

C018

Metodología de cuidados

D

I

I

C020

Metodología en gestión de procesos (Flujogramas, Guías de Práctica Clínica, Mapa de Cuidados,…)

D

I

I

C007

Conocimientos básicos de Calidad (Indicadores, estándares, acreditación…)

D

I

I

C019

Metodología de la investigación nivel básico (Búsqueda bibliográfica, Bases de Datos documentales, EBE…)

D

I

I

C006

Conocimientos Básicos de gestión de recursos

D

I

I

C002

Bioética

D

D

I

C016

Inglés, nivel básico

D

I

I

C012

Dirección de equipos de trabajo. Gestión de personas. Liderazgo

D

D

I

C030

Tecnologías para la información y las comunicaciones (SIH, Cuadro de Mando)

I

I

I

 

HABILIDADES

NIVEL INICIO

Selección

NIVEL MADUREZ

Experto

NIVEL OPTIMO

Excelente

 

Principales Intervenciones en Urgencias (canalizaciones, sondajes, vendajes…)

I

I

I

H024

Individualización de los Cuidados

I

I

I

H016

Capacidad para tomar decisiones

D

I

I

H030

Resolución de problemas

D

I

I

H011

Capacidad de Relación Interpersonal

D

I

I

H012

Capacidad de trabajo en equipo

I

I

I

H005

Capacidad de análisis y síntesis

I

I

I

H025

Informática, nivel usuario

D

I

I

H021

Gestión del tiempo

D

I

I

 H010

Capacidad de promover y adaptarse al cambio

D

I

I

H014

Capacidad para delegar

D

I

I

H001

Adecuada utilización de los recursos disponibles

D

I

I

H013

Capacidad docente

D

I

I

H033

Visión continuada e integral de los procesos

D

I

I

H004

Aplicación de técnicas básicas de investigación

D

I

I

H002

Afrontamiento del estrés

D

I

I

H006

Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre

D

D

I

H007

Capacidad de ilusionar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Capacidad de motivar

D

D

I

H031

Técnicas de comunicación, presentación y exposición audiovisual

D

D

I

H017

Comunicación oral y escrita

I

I

I

H022

Habilidad negociadora y diplomática

D

D

I

 

 

ACTITUDES

NIVEL INICIO

Selección

NIVEL MADUREZ

Experto

NIVEL OPTIMO

Excelente

A001

Actitud de aprendizaje y mejora continua

I

I

I

A013

Orientación al cliente (el ciudadano como centro) respeto de los derechos de los pacientes

I

I

I

A016

Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a las necesidades de los demás, disponibilidad y accesibilidad)

I

I

I

A012

Orientación a resultados

I

I

I

A017

Responsabilidad

I

I

I

A008

Flexible, adaptable al cambio, accesible

I

I

I

A010

Honestidad, sinceridad

I

I

I

A003

Capacidad de asumir compromisos

I

I

I

A006

Dialogante, negociador

I

I

I

A011

Juicio Crítico

I

I

I

A009

Generar Valor Añadido a su trabajo

I

I

I

A014

Positivo

I

I

I

A018

Sensatez

I

I

I

A007

Discreción

I

I

I

A002

Autocontrol, autoestima, autoimagen

D

I

I

A005

Creatividad

D

I

I

A004

Colaborador, cooperador

I

I

I

A015

Resolutivo

I

I

I

A019

Visión de futuro

I

I

I

 

OTROS PROFESIONALES EN LA RAC

Auxiliar de enfermería:

  • El auxiliar de enfermería será capaz de gestionar y optimizar los recursos humanos, de material y de tiempo disponibles, en colaboración con el resto del equipo.

  • Por las características especiales del cuidado urgente en Rac el auxiliar será responsable de cualquier tipo de cuidado básico que se pueda generar en los pacientes que consultan en nuestra unidad.

Celador:

  • Será capaz de optimizar los recursos humanos, de material y de tiempo disponibles, en colaboración con el resto del Equipo.

  • Por las características especiales del cuidado urgente en Rac el celador colaborará en el flujo de pacientes entre la sala de espera, la Rac y las distintas consultas y Unidades hospitalarias.

REGISTRO DE RAC

     El resultado de la RAC debe quedar reflejado en el registro correspondiente habilitado para este fin. El registro cumple las características de calidad y normalización del centro, y se encuentra incluido en el catálogo de registros de documentación clínica del Hospital Alto Guadalquivir.

     Este registro fue elaborado y puesto en marcha en el momento de aprobación inicial de este protocolo y contó con un periodo inicial de pilotaje. Posteriormente se aplicaron las modificaciones necesarias para su mejora.

BIBLIOGRAFÍA

1. Travers DA. Comparación of 3-level and 5-level Triage Acuity Systems. Acad Emerg Med 2000; 7: 522-a.

2. Romero J. Marco Referencial en la Enfermería de Urgencia y Emergencias. Memorando SEEUE 2003.

3. CTAS 2004.

4. CTAS and CEDIS Nacional Working Groups. Revisións to Canadians Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementattion Guidelines. November 2004. Whaley L, Wong, D. Nursing Care of Infants and Children, ed. 3, pag. 10. 1987.

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